Vorsicht, Beipackzettel!

Das kann niemand gebrauchen: nach einer wichtigen medizinischen Untersuchung lange auf die Diagnose warten zu müssen. „Verheerend“ sei das, sagt Winfried Rief. Viele Patienten geraten in dieser Zeit auf eine Schnellspur der Angst, „mit nachhaltigen negativen Konsequenzen“, wie der Leiter der Klinischen Psychologie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Marburg nach seinen jüngsten Studien beklagt. Die Furcht vor der Diagnose schweißt sich mit jeder Stunde, mit jedem Tag mehr ins Gehirn – selbst wenn sich nachher jeglicher böser Verdacht zerstreuen sollte. In solchen Situationen zeigt der „Nocebo-Effekt“ seine ganze Macht. Er gilt als der böse Bruder des Placebo-Effekts und umschreibt, wie schlechte Gedanken und Erwartungen Zweifel, Symptome oder Krankheiten auslösen können.

Rief und seine Kollegen hatten das Schicksal von Patienten verfolgt, die mit Herz-Beschwerden zum Kardiologen gekommen waren. Als die Ärzte ihre Studien auswerteten, waren sie selbst überrascht, was der Nocebo-Effekt alles anrichten kann. Zu Beginn der Tests hatte der Herzspezialist dem Patienten stets ein Belastungs-EKG vorgeschlagen, um dessen Herz-Funktion zu überprüfen. Es könne ja sein, dass der Pump-Muskel ernsthaften Schaden genommen hätte. Gesagt, getan. Die Forscher versicherten der Hälfte der etwa 90 Patienten in einem kurzen Gespräch vor Beginn des EKGs, dass das Herz trotz Beschwerden und geplanter Untersuchung in 90 Prozent aller Fälle gesund sei. Die Patienten einer zweiten Gruppe wurden dagegen dem Kardiologen überlassen – und ihrer negativen Erwartungsschleife.

Das Resultat ist bemerkenswert. Bei den Probanden aus Gruppe 1 verschwanden die Herzprobleme meist viel rascher als bei den Probanden aus Gruppe 2. „Vor allem aber kauften die Hälfte der Leute aus Gruppe 2 ihrem Arzt einen unauffälligen Befund nicht ab“ , betont Rief – mit entsprechenden Folgen wie fortwährender Unsicherheit und wiederkehrenden Arztbesuchen. Der Marburger ist überzeugt: „Der Nocebo-Effekt spielt im modernen Medizinbetrieb eine immense Rolle. Und viele seiner negativen Folgen könnten wir verhindern.“

Aber wie? Indem „Ärzte leichtsinnig dahergeredete Verdachtsdiagnosen vermeiden“, fordert Psychosomatik-Experte Paul Enck von der Universität Tübingen. Die fallen häufig – etwa im hektischen Alltag nach einer Operation. Hört der Patient dann das Wort Tumor, steht für ihn oft die Diagnose fest: Krebs. „Dabei“, sagt Enck, „kann ein Tumor auch gutartig sein.“ Ärzte sollten auch Sätze unterlassen wie „Ihre Wirbelsäule ist ein Wrack“ oder „ Sie haben Glück, dass Sie jetzt zu mir kommen, das hätte zu spät sein können“. Derlei Aussagen, so hat Riefs Team in einer Studie nachgewiesen, bekommen Patienten immer wieder von Orthopäden zu hören. Dann schlägt der Nocebo-Effekt mit ganzer Härte zu: Die Rückenschmerzen, ohnehin oft psychosomatisch bedingt, verstärken sich. Erst als die Marburger die Geplagten psychotherapeutisch behandelten, ließ die Pein nach.

TOD DURCH DEN BÖSEN FLUCH

Noch ist der Nocebo-Effekt wissenschaftlich unterbelichtet. Datenbanken wie PubMed verzeichnen weltweit nur gut 100 Studien zu diesem Thema. Dabei kursieren seit Jahrzehnten abenteuerliche Geschichten rund um das Phänomen – „bis hin zum Voodoo-Zauber“, konstatiert der US-Anthropologe Robert Hahn vom Center of Disease Control in Atlanta. Immer wieder werden aus nicht-westlichen Gesellschaften Berichte kolportiert, wonach Menschen nach Beschwörungen oder Flüchen sterben – allein durch die Macht der gruseligen Gedanken. „Ob das wirklich so ist, bleibt höchst umstritten“, zweifelt Hahn. Verbrieft ist allerdings der Fall von Vance Vanders. Der Mann traf sich 1930 auf einem Friedhof in Alabama mit einem Hexenmeister, der ihn mit einer stinkenden Flüssigkeit umnebelte und seinen baldigen Tod prophezeite. Prompt ging es in den folgenden Tagen mit dem Mann rapide bergab, bis er ausgezehrt ins Krankenhaus kam. Als alle Untersuchungen ergebnislos blieben, griff Arzt Drogan Doherty zu einer List. Er gab vor, mit dem Medizinmann gesprochen zu haben. Der habe gestanden, Eidechsen-Eier in Vanders‘ Magen geschleust zu haben. Die geschlüpften Tiere fräßen nun den armen Mann von innen auf. Unter großem Tamtam spritzte Doherty seinem Patienten ein Brechmittel, worauf der sich heftig übergab. Nun kramte der Arzt unbemerkt eine Eidechse aus seiner Tasche, hielt sie Vanders vor die Nase und schrie: „Guck, was aus deinem Körper gekrochen ist, Vance, der Zauber ist vorbei.“ Der Patient erholte sich rasch.

ANGST MACHT RATTEN KRANK

Aus ethischen Gründen verbieten sich bei Menschen Laborversuche, in denen Angst provoziert wird. Ratten allerdings hat Manfred Schedlowski von der Medizinischen Psychologie der Universitätsklinik Essen entsprechend getriezt: In einem Experiment verfrachtete er die Tiere in eine enge Röhre und infizierte sie hernach mit Bakterien. Die Tiere starben – an einer eigentlich harmlosen Infektion, die ihre Artgenossen ohne Angststress problemlos überlebten. Auch beim Menschen, vermutet Schedlowski, kann chronische Angst das Immunsystem dermaßen drücken, dass „Allerweltskeime“ zu einer ernsthaften Gefahr werden und im schlimmsten Fall der Tod durch eine Blutvergiftung droht.

Ein Fall von Massenhysterie durch Nocebo-Effekt hat es gar bis ins renommierte Ärzte-Fachblatt „New England Journal of Medicine“ gebracht. Zuerst hatte ein Lehrer im November 1998 an einer Schule im US-Bundesstaat Tennessee „etwas Benzinartiges“ gerochen – das gab er zumindest an. Bald danach klagte er über Kopfschmerzen und Schwindel, Übel- und Kurzatmigkeit. Sofort wurde die Schule evakuiert. In den folgenden Wochen begaben sich über 100 Schüler und Lehrer mit den gleichen Symptomen in die Notaufnahme des örtlichen Krankenhauses. Seltsam nur, dass die Ärzte trotz intensiver Suche keinerlei Ursache für die Beschwerden feststellen konnten. Erst die offizielle Analyse des Vorfalls löste das Rätsel: Fast alle Beteiligten mit Symptomen hatten zuvor einen „erkrankten“ Schüler oder Lehrer getroffen. Doch die Behörden konnten nicht den Hauch eines benzinartigen Stoffes in der Schule ausmachen. Für den Psychologen Irving Kirsch von der Universität im britischen Hull ein „Nocebo-Effekt in Reinkultur“.

Wie leicht derlei Hysterien auszulösen sind, haben Kirsch und seine Kollegin Giuliana Mazzoni jetzt in zwei Laborversuchen bestätigt. Sie ließen eine Schar von Probanden glauben, sie würden kurzzeitig ein „mutmaßliches Umweltgift“ einatmen, das Juckreiz und Müdigkeit auslöse. In Wahrheit inhalierten sie ganz normale britische Kleinstadt-Luft. Trotzdem entwickelten die meisten von ihnen die angekündigten Symptome. „Erstaunlicherweise“ , sagt Mazzoni, „verstärkten sich die Symptome, sobald eine Frau eine andere Frau mit Beschwerden sah beziehungsweise ein Mann einen anderen Mann.“

ANSTECKENDE SYMPTOME

Ob dieses „Modellieren der Symptome eines anderen auf sich selbst“ (Mazzoni) auch bei der als nebenwirkungsreich empfundenen Impfung gegen die „Schweinegrippe“ Anfang des Winters im Spiel war, lässt sich kaum nachprüfen. Doch „wenn die Menschen in den Medien wieder und wieder über mögliche Nebenwirkungen lesen, treten diese wahrscheinlich öfter auf“, vermutet Hahn.

Dass die Furcht vor Nebenwirkungen echte Symptome auslösen kann, kam auch bei Medikamenten-Studien als Nebenergebnis heraus. Dabei erhielt die Hälfte der Teilnehmer eine wirkungslose Zuckerpille (siehe Beitrag „Die Heilkraft des Nichts“), wurde aber über mögliche Nebenwirkungen des echten Medikaments aufgeklärt. Tatsächlich entwickelten diese Probanden unangenehme Begleiterscheinungen – und das sehr differenziert, wie Ende 2008 die italienische Psychologin Martina Amanzio und ihre Kollegen feststellten. In einer „Meta-Analyse“ hatten die Forscher 73 klinische Studien zu drei unterschiedlichen Klassen von Migräne-Medikamenten beleuchtet. Ergebnis: Die Nebenwirkungen des Placebos und des tatsächlichen Wirkstoffs ähnelten sich, obwohl das Placebo aus einer Zuckerpille bestand. So traten beispielsweise die für Antikonvulsiva (Medikamente gegen epileptische Anfälle) typischen Fälle von Appetitlosigkeit und Gedächtnisproblemen nur in der Placebo-Gruppe dieser Wirkstoff-Klasse auf. „Die Erwartung prägt den Nocebo-Effekt“, erklärt Winfried Rief, dessen ähnlich angelegte Studie die Ergebnisse der Italienerin bestätigte. Jeder fünfte Proband in einer Placebo-Gruppe glaubte, an Nebenwirkungen zu leiden. Rief schaudert es, wenn er an die unseligen Folgen des „ Beipackzettel-Nocebos“ in der täglichen Praxis denkt. Tatsächlich wird in Beipackzetteln nicht nur vor häufigen und leichten Risiken gewarnt, sondern etwa auch vor Magendurchbrüchen und Ohnmachts-Anfällen – selbst wenn diese seltener sind als ein Sandsturm in der Arktis. Auch wenn die Autoren der Beipackzettel-Prosa sich Mühe geben, die unterschiedlichen Grade von „selten“ zu erläutern: „Ein Laie kann das oft nicht beurteilen und bricht unbegründet die Therapie ab“, sagt der Marburger Mediziner. Er fordert deshalb seine Kollegen auf, ihren Patienten ausdrücklich und explizit die wahre Natur und Gefahr von aufgeführten Nebenwirkungen zu erläutern. Dabei sollten sie sich nur auf die wissenschaftlich fundierten konzentrieren.

Das Ganze hat auch eine finanzielle Seite: Die jährlich entstehenden Kosten durch Nocebo-Effekte bei Medikamenten schätzen Experten allein in Deutschland auf zwei bis drei Milliarden Euro. Der Gesamt-Schaden durch Nocebo-Effekte, wirtschaftlich wie menschlich gesehen, ist weit höher. Vor einigen Monaten erst berichteten Forscher, dass depressive Tumorpatienten früher sterben als seelisch gesunde. (Für die Entstehung von Krebs sind Depressionen jedoch nicht verantwortlich, siehe dazu den Beitrag „Krebs – Keine Sache der Persönlichkeit“ in bild der wissenschaft 11/2009). Und: Optimistische Infarkt-Patienten laufen weniger Gefahr für einen erneuten Herzanfall als ihre pessimistischen Leidensgenossen.

OPTIMISMUS IM OP

Rief und sein Team haben sich Patienten genauer angeschaut, die eine neue Herzklappe bekamen. Sie wollten wissen: Welche Faktoren prognostizieren am besten, ob die Operierten drei Monate nach dem Eingriff wieder arbeiten können? Es waren nicht etwa die Kompetenz der Ärzte oder der Verlauf der Operation, wie die Marburger Forscher herausfanden. „Wichtig war allein die von der Grundeinstellung bestimmte subjektive Erwartung der Patienten“, sagt Rief – wie sie sich also ihr Leben nach der Operation ausmalten. Wer mit einer depressiven Grundhaltung an die Sache herangeht, kommt hinterher oftmals nicht mehr richtig auf die Beine. „Das muss man als Arzt ernst nehmen und alles dafür tun, negative in positive Erwartungen zu verwandeln.“ Immerhin, ergänzt Riefs Tübinger Kollege Paul Enck, „kann das der heutige medizinische Nachwuchs schon im Studium mit Kommunikations-Übungen trainieren“. ■

KLAUS WILHELM, bdw-Autor aus Berlin, versteht nicht, wie Ärzte Placebo- und Nocebo-Effekt jahrzehnte- lang ignorieren konnten.

von Klaus Wilhelm