Beklemmendes Comeback

Schwindsüchtige mit Spucknapf und Fieberthermometer zelebrieren ihre tägliche Liegekur in einer Lungenheilanstalt, husten Blut ins Taschentuch – literarisch verewigt in Thomas Manns „Zauberberg“. Längst Vergangenheit? Mit dem Welt-Tuberkulose-Tag am 24. März 2000 wollte die Weltgesundheitsorganisation WHO Ärzte und Öffentlichkeit dieser Illusion berauben. Denn sicher ist: Zu Beginn des 21. Jahrtausends kehrt die besiegt geglaubte Tuberkulose – kurz „Tb“ – ins medizinische Tagesgeschäft zurück. Weltweit infizieren sich derzeit jedes Jahr 100 Millionen Menschen neu. Etwa acht Millionen davon erkranken. Annähernd drei Millionen Menschen sterben jährlich an den Folgen der Krankheit – mehr als an Aids und Malaria zusammen. Besorgniserregend: Der anpassungsfä-hige Tb-Erreger hat sich inzwischen gegen die Angriffe der modernen Medizin gewappnet. Varianten der Keime, die gegen die meisten üblichen Antibiotika unempfindlich geworden sind, breiten sich dramatisch rasch aus. Eine Studie der Weltgesundheitsorganisation WHO wies 1997 sogenannte MDR-Erregerstämme (Multi-Drug-Resistant, mehrfach-resistent), bei denen die beiden wichtigsten Antibiotika nicht mehr greifen, in 36 Ländern nach. Anfang 2000 waren bereits 100 Länder betroffen. Die Anzahl der jährlichen Neuerkrankungen ist in Osteuropa seit Anfang der neunziger Jahre um ein Drittel nach oben geschnellt. „In Ländern wie Kasachstan und im Baltikum entgleitet uns die Krankheit“, sagt Dr. Sabine Rüsch-Gerdes, Leiterin des nationalen Referenzzentrums für Mykobakterien in Borstel. Alarmierend ist: In diesen Hochrisikogebieten trägt über ein Fünftel aller Tb-Patienten die kaum noch therapierbaren multiresistenten Erreger in sich. „Die Resistenzlage in den europäischen Hochrisikogebieten ist eine tickende Zeitbombe“, warnt auch Robert Loddenkemper, der Generalsekretär des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) und Chefarzt der Lungenklinik Heckeshorn in Berlin. Denn kein Land der Welt darf sich im Zeitalter globaler Mobilität als abgeschottete Insel der Seligen betrachten – auch Deutschland nicht. Hierzulande hat sich die Zahl der Patienten mit Mehrfach-Resistenzen in den letzten drei Jahren verdoppelt: Von den 1998 rund 10500 neu an Tuberkulose Erkrankten waren rund 200 Menschen nicht mehr mit den Standardmitteln zu kurieren, berichtet Sabine Rüsch-Gerdes. Sie untersucht täglich Auswurf- und Blutproben von Tb-Verdächtigen aus ganz Deutschland. Die Behandlung dieser Patienten ist aufwendig und teuer. Es gibt nur noch wenige Ersatzmedikamente, zum Beispiel die Chinolone, die bis zu zwei Jahre lang eingenommen werden müssen. Die Kosten sind bis zu 100mal so hoch wie die einer normalen Tb-Therapie. Nur Kranke in den reichen Industrieländern können darauf hoffen. Weil die Verträglichkeit und die Wirkung dieser letzten Nothelfer allerdings deutlich geringer sind, kann nur die Hälfte der Patienten mit MDR-Erregern geheilt werden. In Deutschland sterben jedes Jahr mehr als 700 Menschen an den Folgen der Tuberkulose. Und es besteht die Gefahr, daß es in Zukunft wieder mehr werden. Resistente Bakterien könnten aus der vorher kurierbaren Krankheit wieder eine tödliche Gefahr machen. Migration, wirtschaftliche Verflechtungen und zunehmender Reiseverkehr in Risikoländer begünstigen die Ausbreitung der Bakterien. Anders als exotische Erreger aus den Tropen wie das Lassa-Virus, das Anfang des Jahres eine aus Afrika zurückgekehrte deutsche Studentin tötete, können die Erreger der Tuberkulose sich in Europa dauerhaft einnisten. Zwar sei die Lage hierzulande noch stabil, betont Robert Loddenkemper vom DZK in Berlin, die Zahl der Neuerkrankungen sinke sogar leicht: Panik wäre verkehrt. Doch der Zuwachs der Resistenzen in den benachbarten Hochrisikoländern spiegele sich – mit zeitlicher Verzögerung – auch in der deutschen Szene wider. Über 40 Prozent aller im Ausland geborenen Tb-Kranken in Deutschland sind Aussiedler und Asylsuchende aus Osteuropa. Die Rate der mehrfachresistenten Kranken aus den G.U.S.-Staaten verdreifachte sich von 1996 bis 1998 auf 15 Prozent, wie der jährlich erstellte DZK-Informationsbericht zur Tuberkulose belegt. Kriegerische Auseinandersetzungen und Armut sind schon seit Jahrhunderten die idealen Bedingungen für Tuberkulose: Durch Hunger und schlechte hygienische Lebensbedingungen geschwächte Menschen sind anfällig. Die WHO hoffte noch vor 15 Jahren, die Tuberkulose bis zum Jahr 2000 weltweit ausrotten zu können. Schlagkräftige antibakterielle Wirkstoffe hatten die Infektionskrankheit immer weiter zurückgedrängt. Seit dem Ende des Zweiten Weltkriegs reduzierten sich die Neuerkrankungen in Europa jährlich um etwa zehn Prozent. Der endgültige Sieg über die Seuche schien nur noch eine Frage der Zeit. Das war eine krasse Fehleinschätzung. In den ärmsten Regionen der Erde breitet sich die Seuche wieder ungehindert aus. Rund ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit dem Keim infiziert. Etwa zehn Prozent dieser Menschen werden im Laufe ihres Lebens an Tuberkulose erkranken. Auch in den hochentwickelten Industrieländern ist der rückläufige Trend gebremst. Zudem werden wirksame Waffen gegen die wandlungsfähigen Bakterien knapp. „Neu entwickelte Antibiotika gegen die widerstandsfähigen MDR-Erreger wären dringend nötig“, sagt Hartmut Lode, Chefarzt der pneumologischen Abteilung der Lungenklinik Heckeshorn in Berlin. Die Pharmaindustrie ist offenbar nicht besonders interessiert: Zur Zeit werden keine neuen Wirkstoffe erprobt. „Hier tut sich aus ökonomischen Gründen ganz klar zu wenig“, meint der Lungenarzt. „ Medikamenten-Studien sind aufwendig und teuer – und die meisten Tb-Kranken leben in Ländern, die sich die Mittel sowieso nicht leisten können.“ Nur durch eine planvolle internationale Zusammenarbeit – ähnlich wie bei der Ausrottung der Pocken vor 20 Jahren – könnte es gelingen, die tickende Zeitbombe zu entschärfen, erklärt Robert Loddenkemper. Besonders wichtig ist das medizinische und technische Wissen der Fachleute aus den Industrienationen: Damit die gefährlichen neuen Erregerstämme sich nicht weiter unkontrolliert verbreiten, müssen die wenigen verbliebenen Medikamente gegen die Bakterien schnell und gezielt eingesetzt werden. Die Grundvoraussetzung dafür ist wiederum eine möglichst zügige und genaue Beurteilung der Resistenzen. Um die mitunter verschlungenen Übertragungswege resistenter Erreger nachzuvollziehen, setzen europäische und amerikanische Wissenschaftler seit kurzem eine neue Technik ein. Mit Hilfe von Computeranalysen legen sie detaillierte Muster der zuvor isolierten Bakterien-DNA an. Jeder resistente Stamm besitzt in seiner Erbsubstanz minimale Abweichungen, die ihn unverwechselbar machen. Die genetischen Fingerabdrükke von MDR-Erregern werden in Datenbanken erfaßt und damit für Wissenschaftler und Ärzte in der ganzen Welt innerhalb von Minuten zugänglich. Den enormen Vorteil der Methode beschreibt Dr. Stefan Niemann, der die Technik am nationalen Referenzzentrum einsetzt: „Die Fingerprints ermöglichen es zum Beispiel, Patienten mit einem neu in Österreich aufgetretenen Stamm, der genetisch mit einem bereits identifizierten Erreger aus Lettland übereinstimmt, ohne Zeitverzögerung mit der genau passenden Medikamentenkombination zu behandeln.“ Ein neuer Biochip soll ebenfalls eine schnelle Beurteilung der Resistenzen liefern. Der im letzten Herbst von russischen und amerikanischen Forschern gemeinsam entwickelte Diagnosehelfer wickelt mehrere tausend biochemische Reaktionen in wenigen Sekunden ab. Die bisher komplizierte Nachweis-und Sensibilitätsprüfung der Tb-Erreger verkürzt sich dadurch auf wenige Stunden. Im Biochip dienen DNA-Basen von unterschiedlichen resistenten Erregerstämmen als Testvorlage. Ist im Auswurf eines Tb-Verdächtigen Bakterien-Erbsubstanz enthalten, so geht die entsprechende Basenhälfte des resistenten Genabschnitts aus der Auswurfprobe eine Verbindung mit dem passenden DNA-Schnipsel im Chip ein. Schon kurze Zeit später kann der Arzt ablesen, welche Resistenzen der getestete Kranke trägt. „Mit dem Biochip können wir MDR-Patienten innerhalb kurzer Zeit eine individuelle Behandlung geben“, erklärt Sabine Rüsch-Gerdes. Doch bis die Chiptechnik die Tests zur Marktreife durchlaufen hat, werden wohl noch Jahre vergehen. Bis dahin sind die Ärzte weiterhin auf das arbeitsintensive mehrstufige Nachweisverfahren angewiesen. Viele Forscher halten überdies die altbewährte mikroskopische Untersuchung von Auswurfproben und die Aufzucht der Bakterien in Nährlösungen auch langfristig für unverzichtbar. Sabine Rüsch-Gerdes gibt aus ihrer Erfahrung als WHO-Beauftragte zu bedenken: „Was nützen uns in den ärmeren Regionen molekularbiologische Diagnoseverfahren, wenn keiner sie dort anwenden oder bezahlen kann?“ Einen völlig anderen Weg, um die Seuche weltweit einzudämmen, verfolgen die Immunologen am Max-Planck-Institut für Infektionskrankheiten in Berlin: Ein wirkungsvoller Impfstoff könnte die medikamentöse Behandlung Tuberkulosekranker künftig zur Ausnahme machen. Prof. Stefan Kaufmann, Direktor der immunologischen Abteilung, will den schon 1908 aus abgeschwächten Erregern der Rindertuberkulose hergestellten BCG-Impfstoff (Bacille Calmette-Guérin) mit gentechnischer Hilfe verbessern. Der Lebend-Impfstoff schützt bisher nur Kleinkinder vor der seltenen tuberkulösen Hirnhautentzündung – nicht aber vor der Lungentuberkulose, die am häufigsten ist. Weshalb das Immunsystem Erwachsener durch die Impfung kaum aktiviert wird, stellte die Wissenschaftler bislang vor Rätsel. Mit modernen molekularbiologischen Methoden versucht das Team um Stefan Kaufmann, hinter die Schwachstellen des alten Impfserums zu kommen. Die ersten Erkenntnisse: Der BCG-Vakzine gelingt es nicht, alle für einen optimalen Schutz gegen das Tb-Bakterium nötigen Abwehrzellen des Immunsystems – die sogenannten T-Zellen – zu stimulieren. Von den T-Zellen gibt es verschiedene Gruppen mit unterschiedlichen Aufgaben. „BCG aktiviert nur eine Gruppe ausreichend, die sogenannten CD4-T-Zellen. Wir wissen aber, daß auch eine andere Zellspezies, die CD8-T-Zellen, an der Abwehrreaktion beteiligt sein muß“, erklärt Kaufmann. CD8-T-Zellen sind spezielle Killerzellen. Sie greifen die körpereigenen Freßzellen an, in denen sich die Tb-Erreger vor der Immunabwehr verstecken (siehe Kasten „Ein Feind mit viel Geduld“). „Wir experimentieren mit verschiedenen Stimulatoren für die CD8-T-Zellen und schleusen deren Gene in den Impfstoff“, sagt der Immunologe. Versuche an Zellkulturen verliefen erfolgversprechend. Derzeit wird der gentechnisch veränderte Impfstoff von den nationalen Gesundheitsbehörden im Tierexperiment erprobt. „In ein bis zwei Jahren wissen wir, ob der neue Impfstoff besser als das BCG-Serum wirkt“, sagt Kaufmann. Seine Hoffnung: „Eine verträgliche Variante für den Menschen könnte in zehn Jahren zu schaffen sein.“ Wer gefährdet ist Auch in den modernen Industrieländern mit hochgerüsteten Gesundheitssystemen ist das Tb-Bakterium eine latente Gefahr: Die Zahl alter und von mehreren Krankheiten geplagter Menschen steigt. Sie sind besonders anfällig, an einer unter Umständen Jahre zuvor unbemerkt erworbenen und jetzt aufflackernden Tuberkulose zu erkranken. Komplizierte Operationen nehmen insgesamt zu. Patienten erhalten immer häufiger immunschwächende Medikamente, etwa gegen die Abstoßung fremden Gewebes nach Transplantationen. Besonders gefährdete Randgruppen der Gesellschaft – beispielsweise Alkoholkranke, Obdachlose, Drogenabhängige und Strafgefangene – werden immer größer. Ihr Risiko, an Tuberkulose zu erkranken, ist drastisch erhöht. Fatal ist die Situation für HIV-Infizierte, deren Erkrankung eine allgemeine Schwächung des Immunsystems hervorruft: Schon heute sterben die meisten Aids-Kranken an Tuberkulose. Ein Feind mit viel Geduld Die Tuberkulose ist eine chronische bakterielle Infektion, die überwiegend durch Niesen und Husten übertragen wird. Am weitaus häufigsten befällt der Erreger, Mycobacterium tuberculosis, die Lunge – aber auch Haut, Knochen und innere Organe können erkranken. Das Krankheitsbild ist im Anfangsstadium für Ärzte schwer einzuordnen. Die Menschen leiden zunächst unter quälendem Husten, Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust. Wird der Patient nicht mit antibakteriellen Medikamenten behandelt, führt die über Jahre fortschreitende Zerstörung der befallenen Organe meist zum Tod. Hat das Bakterium einmal den Weg in den menschlichen Körper gefunden, kann es dort lange überleben, ohne daß die Krankheit ausbricht. Weil ein schlagkräftiges Immunsystem den Erreger zwar an der Ausbreitung hindert, ihn aber nicht vollständig zerstören kann, tragen viele Menschen den schlummernden Keim jahrelang in sich. Um die menschliche Immunabwehr zu überlisten, benutzen die Mikroben ein besonders trickreiches Versteck: Sie nisten sich im Inneren bestimmter körpereigener Abwehrzellen ein, in den Makrophagen. Diese Freßzellen zerstören normalerweise Eindringlinge wie Bakterien oder Fremdkörper. Indem das Tuberkelbakterium die Makrophagen entert, legt es deren Abwehrkräfte lahm. So entsteht ein labiles Gleichgewicht zwischen dem Erreger und seinem Wirt, dem Menschen. Sobald das Immunsystem schwächer wird – im Alter, nach schweren Operationen, durch akute Erkrankungen –, verläßt das Bakterium seine Deckung und geht zum Angriff über. Der Erreger breitet sich ungehindert im Körper aus – eine aktive, meistens anstekkende Tuberkulose entsteht. Superbakterien – selbst gezüchtet Um das wandlungsfähige Bakterium von verschiedenen Seiten gleichzeitig anzugreifen und der gefürchteten Resistenzbildung vorzubeugen, wird als Standardtherapie eine Kombination aus mindestens drei Antibiotika eingesetzt. Zu den wichtigsten Medikamenten zählen: Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Ethambutol (EMB), Pyrazinamid (PZA) und Streptomycin (SM). Die WHO rät zu einer sechs- bis achtmonatigen Behandlung, bei der die Medikamenteneinnahme von Fachpersonal überwacht wird. Das ist weltweit bei nur etwa 20 Prozent aller Tb-Kranken möglich. In vielen Ländern fehlen das Geld für die Antibiotika und ein öffentliches Gesundheitssystem, das eine frühzeitige Diagnose und die fachgerechte Therapie sicherstellt. Ein Mangel mit fatalen Folgen: „Oft schlucken Patienten in Tb-Krisenregionen nur ein einziges Medikament – häufig sogar das falsche“, weiß Dr. Robert Küchler, Leiter des mikrobiologischen Labors am Stadtkrankenhaus Neukölln in Berlin. „ Viele brechen die Behandlung nach kurzer Zeit ab, weil die Symptome der Erkrankung verschwinden.“ Unkenntnis und mangelnde Kontrolle der Therapie machen es einzelnen, von Natur aus resistenten Erregerstämmen möglich, zu überleben und sich zu vermehren. Der Patient erleidet dann einen Rückfall und steckt möglicherweise die Menschen in seiner Umgebung an – diesmal mit den gefährlichen resistenten Bakterien. Behandelt man Erreger, die bereits gegen ein Mittel unempfindlich geworden sind, erneut falsch, kommen weitere Resistenzen hinzu: Multiresistente Superbakterien entstehen. Gegen diese Multi-Drug-Resistant-Erreger werden die alten Waffen allmählich stumpf. Laut WHO zählen Rußland, Lettland, Estland, Kenia, Thailand, Argentinien und die Dominikanische Republik zu den Haupt-Gefahrenzonen. Ohne internationale Hilfe könnte sich in den nächsten Jahren aus einem oder mehreren dieser Staaten eine globale Welle praktisch unheilbarer Tuberkulose in Gang setzen.

Carola Pfeifer