Riskanter Cocktail

Alte Menschen erhalten zu viele und oft nicht ausreichend geprüfte Medikamente. Das bedeutet für sie ein großes gesundheitliches Risiko, da die Neben- und Wechselwirkungen kaum einzuschätzen sind, sagt die Pharmakologin Petra Thürmann.

bild der wissenschaft: Frau Thürmann, weshalb können manche Medikamente für ältere Menschen gefährlich sein?

Petra Thürmann: Im Alter arbeiten Leber und Nieren nicht mehr so gut. Arzneimittel werden daher langsamer ausgeschieden, wodurch sie länger und meist auch stärker wirken. Das sollte der Arzt bei der Dosierung berücksichtigen. Manche Medikamente haben zudem ungünstige Neben- wirkungen. Wenn ein Medikament Schwindel auslöst, ist das für einen jungen Menschen überhaupt kein Problem. Aber ein älterer Mensch, der schlecht sieht und ein bisschen gebrechlich ist, stolpert, wenn ihm schwindelig wird, vielleicht über die Teppichkante und bricht sich möglicherweise den Oberschenkel, landet in der Klinik und fängt sich dort im schlimmsten Fall auch noch eine Lungenentzündung ein.

Wie häufig erhalten Senioren für sie riskante Medikamente?

Von allen über 65-Jährigen in Deutschland bekommen etwa 20 bis 30 Prozent pro Jahr mindestens eine Packung eines potenziell gefährlichen Medikamentes verordnet. Wir haben auch Senioren befragt, die mit knapp 80 Jahren noch recht fit waren. Trotzdem nahm fast jeder Fünfte jeden Tag eine möglicherweise schädliche Tablette.

Welche ungeeigneten Medikamente werden älteren Menschen besonders häufig verschrieben?

Senioren, die zu Hause leben, erhalten vor allem bestimmte Herz-Kreislauf-Medikamente, die den Blutdruck rapide senken, außerdem Mittel gegen Blasenfunktionsstörungen und Psychopharmaka gegen Depressionen, wie Amitriptylin, die das Denken eintrüben.

Welche Folgen hat die Einnahme dieser Medikamente?

Fast jeden Tag melden sich bei mir Angehörige von betroffenen Patienten und berichten dann zum Beispiel: „Bis vor zwei Wochen war meine Mutter noch völlig klar und hat alleine den Haushalt geführt. Aber weil sie oft traurig war, hat sie vom Hausarzt ein Antidepressivum bekommen. Seitdem geht sie nicht mehr aus dem Haus, spricht nicht mehr richtig und kann sich nicht mehr konzentrieren." Nun weiß man nicht, ob sich die Depression verschlimmert hat oder ob das Denkvermögen durch das Medikament beeinträchtigt wurde. Wenn man in so einem Fall die Medikamente absetzt, merkt man manchmal, dass es plötzlich wieder besser geht.

Warum kann es notwendig sein, ein solches Medikament trotzdem zu verschreiben?

Diese Medikamente können bei älteren Menschen zwar Probleme verursachen, sie wirken aber eben auch sehr gut gegen Beschwerden wie Blasenfunktionsstörungen oder Depressionen. Nimmt ein Patient eine solche Arznei und verträgt sie gut, gibt es keinen Grund, sie abzusetzen. Allerdings heißt eine aktuell gute Verträglichkeit nicht, dass der Betroffene das Medikament auch in einem Jahr noch gut verträgt. Der Arzt, der das Arzneimittel verschrieben hat, muss also regelmäßig kontrollieren, ob das Mittel noch angezeigt ist – und es bei neu auftretenden Nebenwirkungen absetzen.

Apropos Nebenwirkungen: Manchmal werden Nebenwirkungen erst bekannt, wenn ein Arzneimittel bereits auf dem Markt ist. Manche Psychopharmaka sind in die Schlagzeilen geraten, weil sie das Risiko für Schlaganfälle erhöht haben. Werden die Medikamente vor der Zulassung denn nicht ausreichend geprüft?

Bevor neue Medikamente auf den Markt kommen, werden sie klinisch geprüft. Doch die Tests werden nur an 3000 bis 5000 Menschen durchgeführt. Wenn ein Mittel das Risiko für einen Schlaganfall nur ein wenig erhöht, kann man das bei 3000 Patienten oft nicht erkennen. Denn von denen haben vielleicht drei oder vier einen Schlaganfall, sowohl unter dem neuen als auch unter den alten Medikamenten. Relativ seltene Ereignisse lassen sich schwer erfassen. Wenn plötzlich eine ganze Menge 30-Jähriger einen Schlaganfall erleidet, fällt das natürlich auf, aber nicht bei einem oder zwei 80-Jährigen. Der andere Punkt ist, dass ein neues Medikament nicht an 85-Jährigen getestet wird, die schon zwölf andere Pillen schlucken. Die europäische Zulassungsbehörde schreibt zwar vor, dass neue Medikamente für Senioren auch an einer bestimmten Zahl von älteren Menschen getestet werden müssen. Aber das sind manchmal nur 150 bis 200 Senioren, die meist auch noch ziemlich fit sind. Nur fünf Prozent aller klinischen Studien untersuchen gezielt ältere Menschen.

Das stimmt. Es ist auch nicht einfach, alte Menschen zu motivieren, an einer Studie teilzunehmen.

Auf der anderen Seite sind alte Menschen die besten Kunden der Pharmaindustrie.

Genau. Zwei Drittel der Medikamente werden von einem Viertel der Bevölkerung eingenommen: den älteren Menschen. Das wird in den Studien nicht ausreichend berücksichtigt. Zurzeit formulieren aber sowohl die europäische als auch die amerikanische Arzneimittel-Zulassungsbehörde neue Regeln, damit mehr repräsentative, wirklich alte Menschen in die Studien hineinkommen.

Ist es bei den vielen Medikamenten, die ein alter Mensch nimmt, nicht schwierig zu untersuchen, welchen Effekt ein weiteres Medikament hat?

Ja, natürlich ist das aufwendig. Aber der Hersteller produziert das Medikament schließlich, um damit Gewinn zu erzielen. Dann ist es doch recht und billig zu fordern, dass er es auch an den Menschen untersucht, die es später schlucken sollen.

Wie viele Medikamente nimmt ein älterer Mensch denn im Schnitt pro Tag ein?

In Deutschland nehmen Menschen, die über 65 Jahre alt sind, im Mittel drei bis vier verschiedene Arzneimittel pro Tag. Bei etwa zwei Drittel der Rentner sind es sogar fünf oder mehr Medikamente.

Die Zahl der Senioren, die fünf oder mehr Medikamente gleichzeitig bekommen, hat sich in den letzten viereinhalb Jahren verdoppelt. Warum?

Zum einen sterben ältere Patienten dank der Medikamente nicht mehr so früh an Schlaganfall oder Herzinfarkt. Zum anderen gibt es für jede Krankheit Studien und daraus abgeleitete Leitlinien. Wenn ein Patient zum Beispiel einen Herzinfarkt hatte, nimmt er danach Aspirin zur Blutverdünnung, außerdem einen Betablocker, damit er nicht so leicht in Erregung gerät, einen sogenannten ACE- Hemmer, der der Herzerweiterung entgegenwirkt, und einen Cholesterinsenker. Zudem hat er vielleicht noch Diabetes, wogegen er zwei blutzuckersenkende Medikamente braucht – da sind wir schon bei sechs Medikamenten. Wenn er jetzt noch an einer Kniegelenksarthrose leidet, braucht er ein Schmerzmittel. Aber zusammen mit dem Aspirin schädigt das Schmerzmittel den Magen. Also benötigt er ein Magenschutzmedikament – nun sind wir bei acht. All das entspricht den medizinischen Leitlinien und ist kein Kunstfehler. Jetzt wird der Patient älter und älter. Mit 85 Jahren leidet er zusätzlich noch unter einer Depression und einer Blasenfunktionsstörung und erhält gegen beides weitere Mittel. Da sind wir dann bei zehn Medikamenten.

Wie behandelt ein guter Hausarzt diesen Patienten?

Der Hausarzt muss überlegen, welche Probleme dieser Mensch wirklich hat – und welche Medikamente demzufolge unbedingt notwendig sind. Durch den Cholesterinsenker geht es dem Patienten beispielsweise kein bisschen besser. Cholesterinsenker werden gegeben, um einen weiteren Infarkt zu verhindern – der aber womöglich erst in 20 Jahren käme. Der Arzt muss erkennen, welche Probleme gravierend sind und mit Medikamenten behandelt werden müssen. Andere Arzneimittel dienen dagegen rein der Prophylaxe. Bevor der Patient angesichts der großen Menge an Tabletten, die er jeden Tag schlucken soll, beschließt, gar nichts mehr zu nehmen, sollte man lieber die Zahl der Mittel vernünftig reduzieren.

Das heißt, dass nicht unbedingt jede Erkrankung medikamentös behandelt werden muss?

Folgt man den von den medizinischen Fachgesellschaften herausgegebenen Leitlinien, dann muss eine diagnostizierte Erkrankung behandelt werden. Doch die Studien, auf denen die Leitlinien basieren, sind in der Regel nicht an 80- oder 90-Jährigen gemacht worden. Deshalb kann der Hausarzt zusammen mit dem Patienten und den Angehörigen durchaus beschließen, dass die eine oder andere Störung im Moment nicht behandelt werden soll.

Welche Folgen kann es haben, wenn man viele Medikamente gleichzeitig einnimmt?

Irgendwann kann niemand mehr abschätzen, welche Wechselwirkungen entstehen. Wir wissen, was passiert, wenn Medikament A und B zusammenkommen. Aber wir wissen nicht, was im Körper eines Menschen passiert, wenn dort zwölf verschiedene Arzneimittel aufeinander treffen. Das Risiko für Nebenwirkungen steigt exorbitant. Allein aus diesem Grund wäre es gut, die Menge an Arzneimitteln zu reduzieren.

Ist es nicht auch ein Problem, dass insbesondere ältere Menschen mit den vielen Medikamenten und Einnahmezeiten schlicht nicht zurechtkommen?

Durchaus. Natürlich nehmen Patienten manchmal absichtlich, manchmal unabsichtlich, nicht alle verschriebenen Medikamente ein. Wir wissen, dass bei vielen chronischen Erkrankungen nur die Hälfte bis zwei Drittel der Arzneimittel überhaupt eingenommen werden. Oft erzählen Hausärzte, dass ihnen bei Hausbesuchen aus dem Wohnzimmerschrank zahlreiche Schachteln entgegenfallen. Der Patient erklärt dann zum Beispiel: „Ach, die rosa Tabletten habe ich nie so gut vertragen. Das wollte ich Ihnen nur nicht sagen." Und der Arzt hat sich gewundert, dass das Medikament nicht wirkt. Man kann die Patienten nur bitten, es dem Arzt zu sagen, wenn sie ein verschriebenes Medikament nicht einnehmen. Sonst verordnet er ein weiteres Medikament oder verdoppelt die Dosis. Der Patient hat durchaus ein Recht auf Selbstbestimmung. Wenn jemand sagt, ich lebe mit meinem hohen Cholesterinspiegel und vertrage die Tabletten nicht, dann ist das seine Entscheidung.

Wie reagieren die Angehörigen?

Das ist sehr unterschiedlich. Die meisten sagen: „Ja, bitte machen Sie das Medikamenten-Regime einfacher, unsere Mutter kriegt das nicht mehr geregelt." Schlimm ist es natürlich, wenn der Arzt die vorbeugenden Medikamente gegen einen erneuten Schlaganfall absetzt – und die Großmutter zwei Jahre später einen Schlaganfall bekommt. Dann beschweren sich die Angehörigen darüber, dass die Schlaganfall-Tabletten abgesetzt wurden. Dabei können diese Medikamente einen Schlaganfall nur hinauszögern. Aber wenn ein Arzt so etwas einmal erlebt hat, dann lässt er die nächsten zehn Patienten lieber ihre Vielzahl an Pillen schlucken.

Die Angehörigen geben älteren Menschen oft zusätzlich Hausmittelchen, etwa Johanniskraut.

Ja, und nicht nur die Angehörigen. Auch ältere Ehepaare teilen häufig ihre Tabletten miteinander. Wenn zwei 80-Jährige zusammenleben und die Frau ihre Blutdrucktablette gut verträgt, dann probiert die auch der Mann gerne aus. Zusätzlich holen sich Senioren oft frei erhältliche Medikamente aus der Apotheke. In vielen Fällen geht das gut. Aber es gibt bestimmte Medikamente, die mit frei erhältlichen Mitteln wie Johanniskraut wechselwirken. Und frei erhältliche Schmerzmittel können schlecht für den Blutdruck oder die Nieren sein. Deshalb empfehlen wir älteren Menschen, nicht die Kopfschmerztabletten der Gattin oder der Nachbarin zu probieren, sondern sich beraten zu lassen und sowohl dem Apotheker als auch dem Arzt zu sagen, was sie sonst noch einnehmen.

Hat der Hausarzt überhaupt den nötigen Überblick?

Nicht immer, das ist ein Problem. Oft vergisst der Patient, seinem Arzt zu erzählen, welche frei erhältlichen Medikamente er einnimmt. Und viele nehmen zudem Arzneien, die ein Facharzt verordnet hat. Wenn ein Patient sein Rezept für das Blasenmittel immer vom Urologen bekommt, kann es sein, dass der Hausarzt nichts davon weiß.

Halten Sie es für sinnvoll, bei einem älteren Menschen so viele Medikamente wie möglich abzusetzen?

Im Prinzip ja. Doch um einen solchen radikalen Medikamenten-Check zu machen, muss der Arzt erfahren sein und den Patienten schon recht gut kennen – und er braucht dazu etwa 60 bis 90 Minuten Zeit. Wenn ein Hausarzt das einmal im Jahr schafft, ist das sehr sinnvoll. Das machen auch einige Hausärzte. Allerdings gibt es dann oft Kritik vom Kardiologen oder Lungenspezialisten, weil deren Medikamente abgesetzt wurden. In anderen Ländern geht man da deutlich puristischer vor. Beispielsweise in Israel oder England lassen die Ärzte viel eher mal ein Medikament weg als in Deutschland. ■

Das Interview führte Hanna Drimalla

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