Das schwarze Loch - wissenschaft.de
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Das schwarze Loch

Viele Depressionen sind heilbar. Das große schwarze Loch, in dem die Seele mancher Menschen versinkt, wird zur Zeit gründlich erkundet. Forscher entschlüsseln jetzt den Werdegang der Krankheit – das macht eine effektive Behandlung möglich.

Zuerst scheitert seine erste große Liebe zu Käthchen Schönkopf, wenig später erschüttert den 19jährigen die Nachricht von der Ermordung seines verehrten Lehrers Johann Joachim Winckelmann, die „wie ein Donnerschlag bei klarem Himmel“ in sein Leben einschlägt. In tiefer Trauer verbrennt Goethe alle seine Manuskripte und übt sich in „suizidalen Experimenten“. Unfähig, seine Studien an der Leipziger Universität fortzusetzen, kehrt er in sein Elternhaus in Frankfurt zurück. Fast anderthalb Jahre verbringt er dort, gequält von „großen Beängstigungen und trister Stimmung“ – „ein Kränkling, der noch mehr an der Seele als am Körper zu leiden schien“, wie er 60 Jahre später in seiner Autobiographie „Dichtung und Wahrheit“ bekennt.

Zu Goethes Zeiten galt die Melancholie noch als vorzugsweise Künstlern vorbehaltene Ausnahmeerscheinung. Heute sind Seelennöte wie Niedergeschlagenheit, Verlust der Freude, emotionaler Leere, Antriebslosigkeit, Interessenverlust mit zahlreichen körperlichen Beschwerden zur Volkskrankheit avanciert. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Genf vergleicht die Depressionen gar mit einer weltumspannenden Seuche, denn aktuelle Untersuchungen brachten ein Ergebnis, dessen Deutlichkeit selbst Experten überraschte: Depressive Störungen gehören zu den häufigsten Erkrankungen – und sie werden meist unterschätzt. 800000 Menschen in aller Welt vergällt die anhaltende Schwermut alljährlich derart das Leben, daß sie nur noch im Selbstmord einen Ausweg aus der Düsternis ihres Seins sehen. An Depressionen sterben damit mehr Menschen als an Tuberkulose.

In Deutschland leiden nach Schätzungen des Medizinischen Netzwerkes „Depression, Suizidalität“ derzeit mindestens vier Millionen Menschen an einer depressiven Störung. Etwa ein Drittel von ihnen sucht medizinische Hilfe, doch nur jeder zweite Patient wird in allgemeinärztlichen Praxen adäquat behandelt. „Bis ein depressiver Patient eine fachmännische Behandlung bekommt“, sagt Prof. Christoph Mundt, Direktor der Psychiatrischen Klinik der Universität Heidelberg, „verstreichen durchschnittlich sieben Jahre.“

Wertvolle, unter Umständen lebensrettende Zeit geht so verloren: Bis zu 56 Prozent der Patienten mit einer Depression begehen in ihrem Leben einen Selbstmordversuch, 15 Prozent sterben durch Suizid. Vermeidbare Schicksale – denn die Erkrankung ließe sich oft erfolgreich behandeln, und den Menschen kann der Lebensmut zurückgegeben werden.

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Doch nicht nur die wachsende Zahl depressiver Störungen, auch die Tatsache, daß immer jüngere Menschen erkranken, beunruhigt die Experten. Noch vor wenigen Jahren lag der Gipfel der Ersterkrankungen zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr, heute ist er zwischen dem 18. und 25. Lebensjahr. Selbst Kinder und Jugendliche leiden immer häufiger unter einer depressiven Störung (siehe Kasten „Krankheit im Aufwind“). Die Ursache für diese Entwicklung ist ebensowenig eindeutig geklärt wie die Ursache der Erkrankung selbst. Manche Wissenschaftler rechnen die größere Zahl der Erkrankungen schlicht verfeinerten diagnostischen Möglichkeiten zu, für andere hat sie handfeste biologische Wurzeln. Wieder andere, etwa der amerikanische Psychologe Michael Yapko, machen vor allem depressionsfördernde gesellschaftliche Veränderungen verantwortlich.

Im Mittelpunkt solcher Überlegungen steht der immer größer werdende Streß für viele Menschen. Als depressionsfördernde, von außen auf das Individuum einwirkende Stressoren haben die Wissenschaftler ausgemacht: Lebensunsicherheit, beispielsweise die Sorge um den Arbeitsplatz und den Zwang zu größerer sozialer und geografischer Mobilität; eine permanente Informations- und Reizüberflutung durch die Medien, der besonders Kinder und Jugendliche hilflos ausgesetzt sind; geschlechtsspezifische Faktoren.

Auch „Frausein“ gilt als depressionsfördernder Stressor: Frauen erkranken doppelt so häufig wie Männer. Sie werden früher depressiv und sind stärker rückfallgefährdet. Epidemiologen beobachten derzeit jedoch einen bemerkenswerten Trend: Die Männer holen auf, das Geschlechterverhältnis gleicht sich immer mehr an. Die These, daß die Menschheit mit tiefer Schwermut für die kalte Welt zu zahlen hat, die sie sich selbst schuf, fügt sich paßgenau in das Bild, das neuere Forschungsarbeiten von der Depression zeichnen: Danach sind Hormone, die dem Körper normalerweise helfen, außergewöhnliche Belastungen zu meistern, entscheidend an der Entstehung einer Depression beteiligt. Für die Fehlregulation dieser „hormonellen Streß-achse“ (siehe Grafik „Die Streßachse“) gibt es eine Reihe von Indizien. Diese Achse wird von drei hierarchisch arbeitenden Hormondrüsen gebildet: dem Hypothalamus, der Hypophyse (Hirnanhangdrüse) und den Nebennieren. Als Reaktion auf eine körperliche oder seelische Belastung bildet der Hypothalamus verstärkt den „Corticotropin-Freisetzungsfaktor“ (CRF). Dieser veranlaßt die Hypophyse, das Hormon Corticotropin (ACTH) auszuschütten, worauf die Nebennieren angeregt werden, Cortisol zu produzieren – jenes Hormon, das den Organismus in den für Streß typischen Alarmzustand versetzt. Bei pausenloser Aktivität kann diese Kaskade zum Nährboden einer Depression werden. Als Hauptschuldige verdächtigen die Wissenschaftler derzeit Nervenzellen des Hypothalamus, die den Corticotropin-Freisetzungsfaktor im Übermaß ausschütten. Die Kommunikation zwischen den Hirnzellen läuft über den Synaptischen Spalt. Die vorgeschaltete Zelle schüttet einen Nachrichten-Träger, etwa Serotonin, aus. Diese Neurotransmitter docken an spezifischen Rezeptoren der nachgeschalteten Zelle an. Mit ihren Nachrichten beeinflussen sie die Aktivitäten dieses Neuron – etwa in Richtung zu hilfreichen körperlichen Reaktionen. Die Regulation des Nachrichtenaustauschs läuft auf zwei Wegen: Wiederaufnahme-Transporter fangen einen Teil der ausgeschütteten Botenstoffe wieder ein, Autorezeptoren schalten die Serotonin-Produktion der vorgeschalteten Zelle zurück. Wenn das biochemische Gleichgewicht, zum Beispiel durch Streß, anhaltend gestört wird, kann dies zusammen mit anderen Faktoren eine Depression auslösen.

Aus noch unbekanntem Grund scheinen die Gene, die für die Produktion von CRF zuständig sind, in den Zellen überaktiv zu sein – das ausbalancierte biochemische System gerät aus dem Gleichgewicht. Für diesen Zusammenhang sprechen eindrücklich manche Versuche: Wird CRF in das Gehirn von Tieren injiziert, zeigen sie Symptome, die für Depressionen typisch sind. Ratten, die als Jungtiere wiederholt von ihrer Mutter getrennt wurden – ein bedeutender Streßfaktor -, produzieren als erwachsene Tiere ständig zuviel CRF.

Einen weiteren Mosaikstein für das Streß-Depressions-Bild lieferten Wissenschaftler des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie in München im letzten Jahr: Ihnen war es gelungen, die winzigen Aufnahmestationen für CRF (CRF-1-Rezeptoren) in der Membran von Zellen zu identifizieren. Den Münchner Forschern war zudem das gentechnische Kunststück geglückt, diese Rezeptoren in Mäusen zu blockieren. Das aufregende Ergebnis des Experiments: Die Hormonantwort der Tiere war trotz der extremen Streßbedingungen vermindert.

Diese Erkenntnis könnte es ermöglichen, Depressionen und Angstzustände direkt an einer ihrer molekularen Wurzeln zu packen. Eine neue, maßgeschneiderte Substanz, die den CRF-1-Rezeptor blockiert und so die verhängnisvolle Überflutung mit Streßhormonen eindämmt, wurde bereits an gesunden Probanden getestet und zeigte dort keinerlei negative Nebenwirkungen. Jetzt soll sie ihre Wirkung bei depressiven Patienten unter Beweis stellen. Wenn dies in erhoffter Weise gelingt, könnte mit den CRF-1-Rezeptor-Blokkern bald eine neue Generation von Antidepressiva (siehe Kasten „Gute Heilungs-Chancen“) zur Verfügung stehen. Welche Hilfen die künftige Forschung den depressiven Menschen bringen wird, bleibt abzuwarten. Fest steht: Je intensiver Biologen und Mediziner die Depression erforschen, desto unwahrscheinlicher wird, daß ihr eine einzige Ursache zugrunde liegt.

Wie immer, wenn das Gehirn mit im Spiel ist, bestätigt sich die illusionslose Einsicht der Hirnforscher: Die graue Masse in unserem Kopf mit Milliarden untereinander vernetzter Nervenzellen und über 1000 verschiedener Botenstoffe ist viel zu komplex, um Fehlleistungen direkt auf den geradlinigen Mechanismus von Ursache und Wirkung zurückzuführen.

Charles Nemeroff, Neurobiologe an der Emory-Universität in Atlanta, charakterisiert die Depressionsforschung so: Vertreter der verschiedensten Fächer tasten derzeit „mit verbundenen Augen an den verschiedenen Körperteilen eines riesigen rätselhaften Geschöpfes herum“.

Eine körperliche oder seelische Belastung veranlaßt den Hypothalamus zur verstärkten Produktion des Corticotropin-Freisetzungsfaktors (CRF): Die Hypophyse schüttet das Hormon Corticotropin (ACTH) aus. Darauf schickt die Nebenniere in den Blutkreislauf Cortisol, das die körperlichen Reaktionen steuert. Wenn diese Streßachse anhaltend und im Übermaß aktiv ist, können Depressionen auftreten, so die neuesten Erkenntnisse.

Möglicherweise aber muß das rätselhafte Geschöpf sein Aussehen schon bald preisgeben. Mehr und mehr fügen sich die Einzelergebnisse zu einem sinnvollen Gesamtbild – weiße Flecken gibt es darin jedoch noch mehr als genug.

Das aktuelle Modell von der Entstehung depressiver Störungen berücksichtigt die Wechselwirkung von Krankheitsveranlagung, Streß, Epsychischen und biochemischen Faktoren.

Die meisten Wissenschaftler nehmen heute an, daß eine genetische Veranlagung die kritische Schwelle für das Ausbrechen der Erkrankung senkt. Die deutlichsten Hinweise dafür liefern Zwillingsstudien:Leidet ein Zwilling an einer Depression, beträgt die Wahrscheinlichkeit, daß auch der andere Zwilling eine Depression entwickelt, 70 Prozent. Zum Vergleich: Bei Menschen ohne nahe Verwandte mit Depression beträgt das Risiko lediglich zwei bis drei Prozent. Nach einem „Depressions-Gen“ wurde bislang allerdings vergeblich gefahndet.

Die Molekularbiologen nehmen inzwischen an, daß mehrere Gene an der Veranlagung für eine Depression beteiligt sind. Der Effekt des genetischen Erbes könnte sein, daß belastende Lebensereignisse – sie gehen einer depressiven Episode fast immer voraus – das empfindliche biochemische System aus dem Gleichgewicht bringen. Auf biochemischer Ebene könnte das entweder auf einer gestörten Ausschüttung der hirneigenen Botenstoffe (Neurotransmitter) Serotonin und Noradrenalin oder auf einer Überreaktion der hormonellen Streßachse beruhen.

Daß im Gehirn von Depressiven zuwenig Serotonin produziert wird, wissen die Forscher seit nahezu drei Jahrzehnten: Die meisten Experten machen heute eine Störung in der Konzentration von Serotonin und Noradrenalin für die Depression verantwortlich.

Neueren Datums ist die Vermutung, daß überaktive Streßhormone diesen Stoffwechseldefekt im Gehirn bewirken. Dafür spricht der Befund, daß klassische Antidepressiva über die Normalisierung der Streßhormone zu wirken scheinen. Die Medikamente, so vermutet Prof. Florian Holsboer vom Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München, stoßen eine Kaskade an, die über komplizierte Anpassungsprozesse im Gehirn die flutenden Streßhormone wieder auf einen normalen Pegelstand bringt. Das wäre auch eine schlüssige Antwort auf die bislang offene Frage, warum Antidepressiva meist erst mit einer Verzögerung von ein bis zwei Wochen wirken.

Vor diesem Hintergrund ist der alte Streit sinnlos, ob nun Psycho- oder Pharmakotherapie besser geeignet sind, depressive Störungen zu behandeln. Ob ein Mensch gesundet, scheint in erster Linie eine Eigenleistung seines Gehirns zu sein, dem es gelingt, seine neuroendokrine Balance wiederherzustellen – oder nicht.

Was es dafür braucht, ist ein mehr oder weniger kräftiger Anstoß – woher dieser Schub kommt, ob von den Medikamenten oder einer Psychotherapie, ist zweitrangig. Insofern gleicht das Gehirn einem Mikadospiel: Man bewegt etwas an einem Ende – und das ganze System wackelt.

Krankheit im Aufwind

Erhebliche Defizite bei Diagnose und Therapie depressiver Störungen hat kürzlich eine Studie der Psychiatrischen Universitätsklinik Göttingen bei Bewohnern von Alters- und Pflegeheimen festgestellt: Rund 40 Prozent sind depressiv, nicht einmal jeder Zehnte wird angemessen behandelt. Selbst wenn der Arzt eine Altersdepression diagnostiziert, schreckt er häufig vor einer Behandlung zurück – dabei könnten über 60 Prozent der alten Menschen geheilt werden.

Immer häufiger stellen die Wissenschaftler Depressionen, Ängste und andere psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen fest. Forscher der Universität Bremen befragten über 1000 Jugendliche: Rund 18 Prozent der 12- bis 17jährigen gaben an, sich in den letzten zwei Jahren über die Hälfte der Zeit traurig und niedergeschlagen gefühlt zu haben. Mädchen sind deutlich häufiger depressiv als Jungen. Angstzustände und depressive Störungen wurden vor allem bei Realschülern festgestellt. Daß auch Kinder und Jugendliche an einer Depression erkranken können, sei viel zu wenig bekannt und führe dazu, daß die Erkrankung „einfach übersehen“ werde, beklagt die Kinderpsychiaterin Prof. Beate Herpertz-Dahlmann von der Universität Aachen.

Die wenigsten Depressionen haben nach der amerikanischen „Epidemiological Catchment Area Study“ Verheiratete, Menschen mit höherer Bildung, sicherer Anstellung und einem Wohnort in ländlich-kleinstädtischer Umgebung. Besonders erkrankungsgefährdet sind Geschiedene und Menschen ohne Freunde.

Die Hausärzte haben bei der Behandlung eine Schlüsselposition: In ihren Wartezimmern sitzen die meisten depressiven Patienten – doch bei über 50 Prozent davon werden die depressive Erkrankung und die damit drohende Selbstmordgefährdung nicht erkannt. Eine skandinavische Studie zeigt, daß die Suizidrate depressiver Patienten durch die gezielte Schulung von Hausärzten innerhalb von drei Jahren um über die Hälfte gesenkt werden kann. Niedergelassene Ärzte kompetenter zu machen, ist das Ziel des Medizinischen Netzwerkes „Depression, Suizidalität“.

Internet-Adresse: http://www.mednet-depression.de

Gute Heilungs-Chancen Für die Therapie depressiver Störungen gibt es heute vielerlei Methoden. Werden sie fachmännisch eingesetzt, können 70 bis 80 Prozent der Patienten erfolgreich behandelt werden. Das Therapieprogramm richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen. Manchmal bringt eine Kombination verschiedener Therapien den höchsten Nutzen.

Als besonders wirkungsvoll erwiesen sich die pharmakologische Behandlung mit Antidepressiva und zwei psychologische Behandlungsansätze, die „interpersonelle Psychotherapie“ und die „kognitive Verhaltenstherapie“. Bei Menschen mit einer leichten Form der Depression ist oft lediglich eine psychologische Beratung oder Psychotherapie erforderlich. Bei schweren Depressionen ist jedoch eine medikamentöse Behandlung unerläßlich.

Als erste Generation von Antidepressiva wurden die Monoamin-Oxidasen-Hemmer (MAO-Hemmer) entwickelt. Das Enzym Monoamin-Oxidase baut die Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin ab.

Weiterentwickelte Medikamente stehen seit Ende der fünfziger Jahre zur Verfügung: die trizyklischen Antidepressiva. Sie sorgen dafür, daß die Neurotransmitter länger im synaptischen Spalt erhalten bleiben (siehe Grafik „Kommunikationszentrum ‚Synaptischer SpaltO“).

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme- Hemmer (SSRI) sind die neuesten Entwicklungen: Sie blockieren gezielt den Rücktransport von Serotonin in die vorgeschaltete Zelle. Die SSRI haben weniger Nebenwirkungen als die klassischen Antidepressiva.

Bei leichten bis mittelschweren Depressionen scheint sich hochdosierter Johanniskraut-Extrakt zur Behandlung zu eignen. Vergleichsstudien mit klassischen Antidepressiva und SSRI zeigen ähnliche Effekte. Der Wirkstoff des Johanniskrautes scheint Hyperforin zu sein.

Sehr schwere Depressionen können mit einer Elektrokrampftherapie behandelt werden. Das Gehirn des Patienten wird dabei einem Stromstoß von 70 bis 120 Volt ausgesetzt. Die meisten Patienten vertragen die Behandlung gut.

Alarmzeichen Wenn Sie über zwei Wochen hinweg mindestens fünf dieser Merkmale an sich feststellen, sollten Sie einen Arzt konsultieren. Vermutlich liegt eine typische Depression vor.

Niedergeschlagenheit, Trauer Verlust von Freude, Interesselosigkeit Abgeschlagenheit, Energie- und Kraftverlust Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust Schlafstörungen Libidoverlust, sexuelle Probleme Verlangsamte Reaktionen und Unruhe Konzentrations- und Denkstörungen Verlust von Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Denken an den Tod und Selbstmord – gedanken

Claudia Eberhard-Metzger

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