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Allgemein

Welcher Tumor ist tödlich?

Die Prostatakrebs-Früherkennung ist bislang sehr unzuverlässig. Doch es gibt neue vielversprechende Verfahren.

Es war ein herrlicher Tag im Mai 2004, als Reiner Bildmayer die Nachricht bekam. Er könnte Prostatakrebs haben, besagte eine Blutuntersuchung. Er hatte geahnt, dass es so kommen würde. Sein Großvater hatte an einem Tumor in der Prostata gelitten, und auch seinem Vater wurde ein solches Karzinom entfernt. Jahrelang ging Bildmayer zur Krebsfrüherkennung und tippte seine Blutwerte in eine Excel-Tabelle.

Er wollte nicht wie das „Häschen vor der Schlange sitzen“, sagt der Mitarbeiter des Software-Unternehmens SAP. Deshalb ging er zur Früherkennung. Er wachte über die Zahlenkolonne des Prostataspezifischen Antigens, PSA. 2004 stieg der Wert erstmals über die bedenkliche Marke von vier Nanogramm je Milliliter. Krebsverdacht. Bildmayer war überzeugt: Nun war er an der Reihe.

Doch sicher war zu diesem Zeitpunkt nichts. Bei 80 Prozent der Patienten mit dieser Diagnose handelt es sich um falschen Alarm. Bildmayers Krebsrisiko war zwar um das Zwei- bis Vierfache erhöht, da Verwandte ersten Grades betroffen waren. Doch er konnte Glück haben. Mit 44 Jahren war er noch jung. Die meisten Männer sind über 60, wenn in ihrer Prostata, jenem walnussgroßen Organ im Becken, bösartige Zellen gefunden werden.

Kein verlässlicher Hinweis auf Krebs

Hinzu kommt: Kaum eine Krebsfrüherkennung funktioniert so schlecht wie die beim Prostatakrebs. Die meisten Tumore in diesem Organ verlaufen nicht tödlich, haben keinerlei Symptome oder sind sogar harmlos. Das Problem: Die wenigen gefährlichen Geschwüre lassen sich mit der Standarduntersuchung kaum von der Masse der harmlosen unterscheiden.

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Prostatakrebs ist die häufigste Krebsart bei Männern in Deutschland. Bei Autopsien fand man bei drei von vier über 85-Jährigen Krebszellen in der Prostata. Doch nur wenige waren daran verstorben. Das hat zur Aussage geführt, dass die meisten Männer mit Prostatakrebs, aber nicht an Prostatakrebs sterben.

Seit 1971 rät das gesetzliche Früherkennungsprogramm Männern ab dem 45. Lebensjahr zur digitalen rektalen Untersuchung, bei der die Prostata abgetastet wird. Ist sie vergrößert, deutet das auf eine Erkrankung hin. Daneben preisen Urologen seit den 1980er-Jahren die Messung des PSA-Werts an. Die Patienten müssen sie selbst bezahlen oder über ihre private Krankenversicherung abrechnen. 20 Euro kostet der populäre Test.

„Doch für keines der beiden Verfahren gibt es einen Beleg, dass sie nutzen“, sagt Nikolaus Becker, Leiter der Arbeitsgruppe „ Epidemiologische Grundlagen der Krebsprävention“ am Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg. In den USA raten Fachgesellschaften mittlerweile sogar vom PSA-Test ab.

Das Prostataspezifische Antigen wird von der Prostata gebildet – nicht etwa vom Tumor. Schon sein Entdecker, der amerikanische Pathologe Richard Ablin, mahnte, dass das Enzym keinen Hinweis auf Krebs liefere. Vielmehr war er der Meinung, dass sich mit dem PSA-Wert kontrollieren lässt, ob die Prostata nach einer Krebstherapie komplett entfernt wurde. Doch man hat sich über sein Plazet hinweggesetzt und die PSA-Messung ohne weitere Studien zur ultimativen Früherkennung erhoben.

„Nur ein kleiner Piks, und schon hat man Gewissheit“, entsinnt sich Becker an TV-Werbespots vor zehn Jahren. Die offensiven Kampagnen sind passé, aber „bis heute wird der Test von Ärzten empfohlen“. Für ihn ist das ein Rat mit unzureichender wissenschaftlicher Grundlage.

Nur eine einzige aussagekräftige Studie beantwortet die Frage, ob sich auf der Basis des PSA-Werts und nachfolgender Therapie der Krebstod abwenden lässt. Bei dieser ESPRC-Studie unter Federführung des Krebsforschers Fritz Schröder von der Erasmus Universität Rotterdam wurden mehr als 160 000 Männer zwischen 55 und 69 Jahren aus sieben europäischen Ländern untersucht. Zwar sank die Sterblichkeit mit dem PSA-Test geringfügig, aber der Nutzen hatte einen hohen Preis: Bei 1410 Männern ließ sich ein Tod durch Prostatakrebs verhindern, aber 48 wurden unnötig behandelt. Unnötig klingt nicht tragisch. Doch die Patienten müssen den Schock der Krebsdiagnose verkraften, ihre Prostata wird operativ entfernt oder sie werden bestrahlt. Beides schwere Eingriffe, nach denen etliche Männer inkontinent sind und Erektionsprobleme haben. Kinder bekommen können sie auch nicht mehr. Becker selbst geht deshalb nicht zur Prostatakrebsfrüherkennung.

Wenn der PSA-Wert die Marke von vier Nanogramm je Milliliter Blut übersteigt, kann das viele Ursachen haben. Die Prostata kann entzündet sein, sogar Geschlechtsverkehr kann einen Ausreißer verursachen. Umgekehrt können trotz niedrigem PSA-Wert Krebszellen wuchern. „Obwohl der Test heute nicht empfehlenswert ist“, sagt Becker, „ist es wichtig, weiter zu forschen. Die Frage ist, wie man ihn einsetzen muss, um einen hohen Nutzen zu erzielen, ohne allzu großen Schaden anzurichten.“

Verfeinerte Diagnostik

Er hat die Hoffnung nicht aufgegeben, dass der Wert künftig doch noch verlässlich Leben retten kann. Denn eine Studie des Urologen Hans Lilja an rund 20 000 schwedischen Männern zeigt, dass der PSA-Gehalt im Alter von 44 bis 50 etwas über das Risiko aussagt, in den nächsten 30 Jahren an Prostatakrebs zu erkranken und zu sterben. Ist er niedrig, ist die Wahrscheinlichkeit, an dem Tumor zu sterben, extrem gering. Solche Menschen könnten sich die Früherkennung womöglich sparen. Ist der Wert erhöht, sollte die Prostata untersucht werden. Liegt er in einem mittleren Bereich, genügt es, alle paar Jahre nachzusehen. Diese verfeinerte PSA-Diagnostik prüfen deutsche Forscher um Nikolaus Becker gemeinsam mit Hans Lilja und britischen, amerikanischen und niederländischen Kollegen zurzeit in der sogenannten Probase-Studie. „Ich hoffe sehr, dass wir damit etwas Besseres bekommen als den derzeitigen PSA-Test“, stellt Becker in Aussicht.

Eine Chance auf Alternativen

Doch das Molekül PSA hat Konkurrenz bekommen. Prostatatumore bilden Signalstoffe, die sich im Blut nachweisen lassen. Erst 2011 berichtete Holger Sültmann, Leiter der Prostatakrebsgenomforschung am DKFZ, dass bestimmte Botenmoleküle, die beim Ablesen des genetischen Codes entstehen – namentlich die mikro-RNA-375 und die mikro-RNA-141 – besonders reichlich im Blut von Krebspatienten zirkulieren. Sültmanns Team konnte nachweisen, dass diese Substanzen auch in den Krebszellen erhöht sind. Sie sind ein direktes Signal aus der Geschwulst. „ Die Frage ist, ob sie einen diagnostischen Wert haben und beispielsweise einen aggressiven Tumor anzeigen“, meint Sültmann.

Den Forschern geht es vor allem darum, die wenigen tödlichen Prostatakrebstumore zu identifizieren. Sültmann sucht deshalb nicht nur nach Signalstoffen im Blut, sondern dechiffriert auch das Erbgut der Krebskranken. Bisher fand er allerdings nicht das „ eine“ Krebsgen, sondern viele Gene, die für sich genommen oft nur wenig zum Tumorwachstum beitragen. Es ist eine Fülle kleiner Mosaiksteine, was die Forschung nicht gerade übersichtlich macht. Sültmann will dennoch auf dem eingeschlagenen Pfad weitergehen: „ Es bleibt einem gar nichts anderes übrig, als auf das ganze Genom zu schauen, wenn man verstehen will, wie ein Tumor entsteht und wie er voranschreitet.“

Er betont: „Prostatakrebs ist eine unglaublich vielgestaltige Erkrankung.“ Wie er entdeckte, kann sich die Krankheit im Laufe der Zeit auch verändern, da das Erbgut der Krebszellen mutiert. „ Das ganze genetische Programm verändert sich enorm, wenn der Krebs aggressiv wird“, erklärt der Genetiker. So werden zum Beispiel Stoffwechselvorgänge unterdrückt, bei denen das Tumorsuppressorgen PTEN zum Zug kommt. Dadurch können sich die bösartigen Zellen leichter vermehren. PTEN sorgt sonst dafür, dass entartete Zellen absterben.

Solche Auffälligkeiten im Erbgut könnten Ärzten eines Tages den entscheidenden Hinweis auf einen aggressiven Tumor geben. Doch bis die Gen-Forschung sich auf den Alltag in den Arztpraxen auswirkt, werden noch etliche Jahre vergehen, stellt Sültmann klar. „Wir haben viele Biomarker, die mit der Aggressivität des Tumors verbunden sind. Aber die müssen erst in unabhängigen Studien geprüft werden.“

Noch eine andere Eigenheit von Prostatakrebs macht den Ärzten die Früherkennung schwer. Wenn der PSA-Wert die kritische Marke von vier Nanogramm je Milliliter überschreitet, unterzieht sich der Patient gewöhnlich einer Biopsie. Der Tumor beschränkt sich aber meist nicht auf einen einzelnen Herd, sondern besteht aus vielen verstreuten Zentren, manche liegen an der Oberfläche der Prostata, manche sind im Innern verborgen. Und weil kein Arzt weiß, welcher Knoten eines Tages lebensgefährlich wuchern und Metastasen in die Lymphknoten schicken könnte, entnimmt der Urologe bei der Biopsie an bis zu 20 verschiedenen Stellen der Prostata Gewebe. Das ist unbefriedigend – und belastend für den Patienten.

Suche nach der Nadel im Heuhaufen

Um auf Nummer sicher zu gehen, ließ Reiner Bildmayer sogar zwei Biopsien machen. Der Softwareentwickler erinnert sich an alle Einzelheiten: „Der Arzt hat mir erklärt, es sei, wie wenn in einem Haus eine Zigarrenschachtel liegt und man versucht, diese durchs Fenster mit einer großen Stange zu angeln. Natürlich wird die Stange oft ins Leere gehen.“ Bei der ersten Biopsie fand der Arzt tatsächlich nichts. Aber beim zweiten Versuch stieß er auf Krebszellen. Sie teilten sich zwar nicht besonders schnell und schienen nur mäßig aggressiv zu sein. Aber sie waren da.

Es gäbe kaum Erfahrungswerte in seiner Altersklasse, sagte der Arzt zu Bildmayer. Die meisten seiner Patienten seien über 60. Behandeln oder nicht? Auch der Arzt konnte mangels Vergleichspersonen kein klares Votum aussprechen. Würde sich Bildmayer für eine Therapie entscheiden, wäre er den unheimlichen Krebs los, könnte aber unter Umständen keine Kinder mehr zeugen, hätte Probleme, den Urin zu halten und eine Erektion zu bekommen. Denn seitlich der Prostata verlaufen Nerven und Gefäße, die für diese Funktionen wichtig sind. Bei einer Operation können sie geschädigt werden. „Das sind Risiken, über die meine Partnerin und ich gründlich nachdenken mussten“, sagt Bildmayer. „Ich arbeite außerdem in einem jungen Unternehmen und habe mich immer zehn Jahre jünger gefühlt. Ich wollte auf keinen Fall auf einen Schlag ein alter Mann sein.“

Die Ärzte hätten Reiner Bildmayer besser beraten können, hätten sie seine Prostatakrebstumore genauer sehen und ihre Aggressivität exakter beurteilen können. Mit der verbreiteten Ultraschalldiagnostik ist das aber leider nicht möglich. „Sie ist sehr unempfindlich und erkennt gerade die frühen Krebsstadien schlecht“, sagt der Radiologe Heinz-Peter Schlemmer vom DKFZ.

Er erwartet, dass das Verfahren deshalb mittelfristig durch die Magnetresonanztomografie (MRT) abgelöst wird. Denn mit einer speziellen Aufnahmetechnik kann man im Magnetfeld schon heute Tumore empfindlicher und besser sichtbar machen. Bei dieser multiparametrischen MRT werden Informationen über die Durchblutung und die Bewegung der Wassermoleküle im Prostatagewebe erfasst. Sehr aggressive Tumore wachsen sehr schnell, wodurch die Zellen dicht beisammen liegen und sich das Wasser in diesem „Dickicht“ weniger bewegen kann. Zudem ist Tumorgewebe häufig stärker durchblutet. Daran können Radiologen besonders gefährliche Krebsherde erkennen. Bei einzelnen Patienten nutzt man die Scans bereits, um das Risiko zu beurteilen, das von einem Tumor ausgeht. Doch bis das Verfahren Routine wird, muss es weiter geprüft werden.

Schon jetzt ist nämlich klar, dass die MRT nicht nur Vorteile gegenüber der Ultraschalldiagnostik hat: Kleine Herde werden in den Scans übersehen. Auch Metastasen in den Lymphknoten lassen sich damit schlecht erkennen. Und nach einer Biopsie entstehen Entzündungen und Narben, die dem Arzt einen Tumor vorgaukeln können. Die Krankenkassen scheuen außerdem die höheren Untersuchungskosten. „Wenn man bei jedem Patienten ein MRT macht, muss sich das wirklich rechnen“, räumt Schlemmer ein. „Ob das so ist, wissen wir im Moment noch nicht.“

Moderner Scanner

Vielleicht werden die Vorzüge der MRT nicht ausreichen. Für diesen Fall hat der Heidelberger Radiologe noch einen weiteren Trumpf in seiner Tasche. Seit drei Jahren betreibt das DKFZ ein neuartiges Gerät, ein sogenanntes PET-MRT, eine rund drei Meter breite Röhre, die – verglichen mit den üblichen Magnetresonanztomografen – wuchtiger anmutet. Dieser Apparat vereint die MRT mit einem zweiten bildgebenden Verfahren, der Positronenemissionstomografie (PET). Diese Methode macht Zonen mit besonders regem Stoffwechsel sichtbar. Damit können die Ärzte Metastasen und auch kleine Tumorherde aufspüren. Das bügelt zumindest einige Schwächen der isolierten MRT aus.

2006 wurden mit der Kombinationstechnik weltweit erstmals Bilder des Gehirns aufgenommen. Inzwischen bieten Hersteller wie Siemens, Philips und General Electric entsprechende kommerzielle Geräte an. „Das wird eine umfassende Diagnose ermöglichen“, sagt Schlemmer. Für die PET wird dem Patienten eine radioaktive Substanz ins Blut gespritzt, der sogenannte Tracer. Der Stoff reichert sich im gut durchbluteten Krebsgewebe an. Dadurch taucht der Tumor als helle Region in der Schwarz-Weiß-Darstellung am Monitor auf.

Ein neuer Tracer im Test

Vor wenigen Jahren haben die Radiochemiker Michael Eisenhut und Matthias Eder sowie der Nuklearmediziner Uwe Haberkorn am DKFZ einen neuen Tracer entwickelt. Das Molekül, das auf dem Element Gallium basiert, bindet sich an das Prostataspezifische Membran-Antigen in den Tumorzellen. Seit 2011 setzen die Heidelberger es in Studien ein. Es sei handelsüblichen Markierungssubstanzen deutlich überlegen, berichten sie. „Wir sehen damit sogar winzigste Krebsherde“, betont Schlemmer. Deshalb wollen die Forscher nun eine große Studie an mehreren Kliniken durchführen, in der sie den neuen Tracer im PET- und im PET-MRT-Verfahren testen.

Die Forscher halten viele Fäden in den Händen, um die heute noch grobmaschige Prostatakrebsfrüherkennung zu verfeinern. Doch welcher Faden wirklich belastbar ist, wird sich erst in den nächsten Jahren zeigen. „Ein plötzlicher Quantensprung in der Qualität der Früherkennung ist unrealistisch“, stellt Schlemmer klar.

Wenigstens ist die Früherkennung nicht immer nachteilig für den Patienten. Bildmayer entschloss sich im Frühsommer 2004 zur Entnahme der Prostata. „Wenn wir gut operieren, haben Sie hinterher keine Sorgen und Nöte“, erinnert sich Bildmayer an die Worte von Markus Hohenfellner, Leiter der Urologischen Universitätsklinik Heidelberg. Und falls der Tumor nach der Entfernung der Prostata noch nicht vollständig verschwunden sei, habe man noch mehr Pfeile im Köcher – etwa die Chemotherapie oder die Bestrahlung. Der Operateur saß im grünen OP-Gewand vor seinem Patienten. Ein Mann der Praxis, dachte Bildmayer, tatkräftig und arbeitsam, einer, der regelmäßig operiert. Er vertraute ihm. Natürlich hätte Bildmayer den Krebs auch beobachten lassen können – aber er wollte Gewissheit, hatte Angst vor unruhigen Nächten, in denen er sich Sorgen machte.

Fünf Stunden dauerte die Operation, bei der seine Bauchdecke bis zum Schambein geöffnet wurde. „Am Tag danach dachte ich, ich stehe nicht mehr auf“, erinnert sich Bildmayer. Aber Stunde um Stunde erholte er sich. Nach fünf Tagen wurde er entlassen. Sein Becken fühlte sich noch taub an, und vorsorglich trug er einen Katheter. Die Ärzte gaben ihm ein potenzsteigerndes Mittel, um die Nerven anzuregen. „Man weiß anfangs nicht, ob man impotent oder inkontinent ist“, berichtet Bildmayer. Bald darauf begann er mit Beckenbodengymnastik, „wie die Damen nach der Geburt“, flachst er. Sein Körper erholte sich vollkommen. Und was ihm noch viel wichtiger ist: „Mir sieht es keiner an.“ •

SUSANNE DONNER schreibt regelmäßig für bdw. Sie war überrascht, dass Prostatakrebs oft harmlos ist.

von Susanne Donner

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