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Wieder Mensch sein

Mit Titan und Acryl geben spezialisierte Chirurgen Krebs- udn Kriegsopfern ihr Gesicht zurück. Das Flugzeugmetall Titan hat der Gesichts-Chirurgie neue Möglichkeiten eröffnet – und den Patienten die Chance auf ein Leben ohne Angst vor den Blicken der Mitmenschen.

In die Klinik Hornheide fahren Menschen, die ihr Gesicht verloren haben. Das ist wörtlich gemeint. Visite an einem gewöhnlichen Freitagmorgen:

ein 30jähriger Polizist aus dem bosnischen Tuzla – eine Granate zerriß seine linke Gesichtshälfte mitsamt dem Auge; ein 33jähriger Krebspatient aus Augsburg – ein Tumor hat ihm die Nase aus dem Gesicht gefressen, jetzt sind auch seine Augen bedroht; ein 40jähriger Brandverletzter – nach mehreren Hautverpflanzungen im Gesicht soll er ein neues Ohr bekommen; eine 67jährige aus Dortmund – ihr wurde vor zehn Jahren ein Tumor mitsamt dem Auge entfernt und eine neue Augenpartie samt Braue angepaßt, die von einem Brillengestell gehalten wird. Seit ihrer Operation ist ihr Gesicht älter geworden; sie braucht ein Ersatzteil, das ihrem heutigen Aussehen angepaßt ist; ein 70jähriger Kubaner – zwischen Oberlippe und Augen klafft ein Loch. Obwohl Metastasen seinen Körper durchwuchern, will er nicht einfach abwarten, bis der Krebs ihn umbringt. Er möchte ins Theater gehen, mit Verwandten feiern. Eine neue Nase soll ihm die verbleibende Zeit lebenswerter machen. Er will „wieder Mensch sein“.

Sie alle setzen ihre Hoffnung auf das Ärzteteam um die Chirurgen Dr. Hubertus Tilkorn und Dr. Volker Schwipper an der Klinik Hornheide, am Rande der Universitätsstadt Münster. Dort und in einem halben Dutzend ähnlicher Fachkliniken in Deutschland haben sich Ärzte darauf spezialisiert, Menschen ihr Gesicht wiederzugeben. Zwei Schlagworte stehen für den Fortschritt, der für viele Menschen den Unterschied ausmacht zwischen nacktem Überleben und einer neuen Lebensqualität: Titan und Osseointegration.

Die moderne wiederherstellende Chirurgie wurde ermöglicht durch den schwedischen Biotechnologen Per-Ingvar Brînemark, heute Professor in Göteborg. Er entdeckte in den sechziger Jahren, daß sich das silberweiße und korrosionsbeständige Titan wie kein anderes Metall mit lebendem Knochengewebe verbindet (Osseointegration). Während Stahl im Knochen zementiert oder verschraubt werden muß, verwächst das biologische Gewebe mit der Titanoberfläche, ohne eine Abwehrreaktion des Körpers auszulösen. Medizinischer Stahl enthält außerdem meistens Nickel und Chrom, Elemente, die allergische Reaktionen provozieren. Titanallergien dagegen sind bisher nie aufgetreten (siehe untenstehenden Artikel: „Skepsis bei Kunststoff-Implantaten“).

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Weil Titan komplizierter zu verarbeiten ist als Stahl, dauerte es 20 Jahre, bis sich seine Verwendung in der Medizin durchsetzte. Seit kurzem eröffnet es auch in der komplizierten Schädel- und Gesichtschirurgie ganz neue Möglichkeiten:

Auf dem OP-Tisch liegt der Mann mit den Brandverletzungen am Kopf. Vor zwei Monaten hat ihm Dr. Schwipper auf der rechten Seite hinter dem ohrlosen Gehörgang drei Titanschrauben in den Schädelknochen versenkt. Sie sind inzwischen fest verwachsen. Mit dem Skalpell löst Schwipper nun einen gerade angeheilten Hautlappen und legt die Schraubenköpfe frei. Auf die Enden setzt er fünf Millimeter lange Distanzhülsen aus Titan. In den Hautlappen stanzt er an den entsprechenden Stellen Löcher, zieht ihn wieder über die Wunde und näht ihn fest. Die Metallhülsen, die aus den Stanzlöchern ragen, werden steril verbunden. Jetzt muß der Patient noch einmal vier bis sechs Wochen warten, dann wird ein Abdruck der Kopfseite genommen und eine Ohrmuschel aus Silikon oder Acryl angefertigt. Die kann dann mit Klammern auf die Stege zwischen den Distanzhülsen geklipst werden.

„Obwohl wir in Hornheide erst seit sechs Jahren routinemäßig mit diesem Material arbeiten, ist das handwerklich keine große Sache mehr“, sagt Schwipper und legt Inbusschlüssel und Schraubenzieher neben Tupfer und Skalpell. „Gegenüber den anderen Methoden haben Ohrmuscheln, Nasen und Augen, die auf Titan-Implantaten befestigt werden, große Vorteile.“

Die gängige Methode ist bisher noch die Verwendung von Brillengestellen als Träger für die in der Fachsprache als Epithesen bezeichneten Körperersatzteile. „An einer Brille kann man fast alles befestigen, aber dann muß der Patient sie auch bewußt tragen“, erinnert sich Schwipper an einen Vorfall: „Ein Vertreter für Backwaren kam im Winter in den gut geheizten Verkaufsraum eines Kunden. Seine Brille beschlug und gedankenlos nahm er sie ab, um sie zu putzen – zusammen mit dem daran hängenden Auge. In dieser Gegend konnte er nichts mehr verkaufen.“ Klebstoffe dagegen, mit denen weiche Silikon-Epithesen noch häufig befestigt werden, verursachen zuweilen Hautreizungen und Allergien. An heißen Tagen ist es auch schon vorgekommen, daß sich ein Ohr löste.

Die implantatgestützten Epithesen geben dem Träger viele Freiheiten. Man kann damit beinahe jeden Sport treiben, auch Schwimmen. Allenfalls von Kampfsportarten mit intensivem Körperkontakt wird abgeraten. Ein Boxer könnte schockiert sein, wenn er seinem Gegner das Ohr von den Titanklipsen schlägt. In komplizierteren Fällen ist die Epithese auf dem Titansockel aber nur der Abschluß einer langwierigen Gesichtsneubildung. Das Mittelgesicht mit Oberkiefer, Gaumen, Nasenhöhlen, knöchernem Augenboden und den Durchtrittsstellen von Nerven und Blutgefäßen in die Gehirnkapsel ist anatomisch ein Labyrinth von Nischen und Stützelementen. Jeder Eingriff in diesem Bereich ist prekär – jeder Fehler bedroht die Fähigkeiten des Patienten zu sehen, zu riechen, zu essen und zu atmen. Gleichzeitig ist der Druck, Defekte im Gesicht zu heilen, besonders groß – die Reaktionen der Umwelt auf Menschen mit entstelltem Gesicht beweisen es (siehe untenstehenden Artikel „Sägen – Puzzeln – Schrauben“).

Das Mittelgesicht ist zwar robust, aber nicht unverletzbar. Es muß keine Granate explodieren, um hier die Knochen zu zersplittern – es genügt ein Huftritt beim Sturz vom Pferd oder ein Felsen, der den Mountainbiker bei seiner rasenden Talfahrt unverhofft über den Lenker absteigen läßt. Und es können viele Formen von Krebs sein, die im Gesicht wüten.

Der Mitdreißiger aus der morgendlichen Visite in Hornheide leidet an einem Basaliom. Dieser Tumor ist im Frühstadium gut heilbar, da er keine Metastasen bildet und sehr langsam wächst. Aber aus Angst vor dem Skalpell hat der Mann zehn Jahre lang zugesehen, wie sich das anfangs nur kleine, nässende Knötchen auf seiner Nase ausdehnte, in die Tiefe fraß und dabei Fleisch, Knorpel und Knochen zerstörte. Nach Hornheide kam er gerade rechtzeitig, um sein Augenlicht zu retten. Das Basaliom begann schon, den knöchernen Augenboden zu zersetzen. Das Geschwür mit allen tumorbefallenen Knochen aus dem Gesicht zu schälen ist nicht einfach, aber nur der erste Schritt. Das rechte Auge muß danach mit einem Titannetz gestützt werden, damit es nicht in die Wange rutscht, das tennisballgroße Loch im Gesicht muß abgedeckt und mit einer Nasenepithese aufgebaut werden. Zwei neue Entwicklungen sollen den Chirurgen demnächst die diffizile Anpassungsarbeit erleichtern: Die Stereolithographie und die 3D-Simulation auf dem Computerbildschirm.

Bei der Stereolithographie werden die Gesichtspartien, die rekonstruiert werden sollen, mit einem Computertomographen vermessen. Nach den Daten des Rechners fertigt ein Automat den Knochenersatz aus Titan schon vor der Operation paßgenau in der richtigen Größe und mit allen Krümmungen und Winkeln.

Ein Pionier dieser Technik ist der Bochumer Mediziner Dr. Harald Eufinger. Zusammen mit dem Maschinenbauer Michael Wehmüller, ebenfalls Bochum, wurde er im vergangenen Sommer mit einem Förderpreis für Arzt-Ingenieur-Kooperation ausgezeichnet. Ähnliche Verfahren werden derzeit in Würzburg und Wien erprobt.

Vor der Einsatzreife steht außerdem die dreidimensionale Simulation des Gesichts. Sie soll die heute noch übliche Methode ablösen, nach Röntgenbildern und Fotografien Gipsmodelle anzufertigen, die zeigen, wie das fertige Gesicht aussehen könnte, wie die Nase ausfällt, die Wangenform und die Augenbögen.

Für die Simulation erstellt der Rechner mit den Tomographie-Daten ein dreidimensionales Modell des Gesichts. An diesem Modell kann der Chirurg alle beabsichtigten Eingriffe realitätsnah ausprobieren und ihre Auswirkungen kontrollieren. Am Erlanger Lehrstuhl für Nachrichtentechnik entwickeln die Mitarbeiter von Prof. Bernd Girod derzeit ein solches System und testen es an der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie auf die Nutzbarkeit im Praxis-Alltag.

Dr. Schwipper beurteilt das Verfahren skeptisch: „Wie ein Patient nach einer größeren Gesichtsoperation aussieht, kann nicht simuliert werden. Das Computerbild hat mit dem realen Ergebnis nichts zu tun. Es ist eine Illusion, die man dem Patienten vorsetzt.“ In Hornheide vertraut man lieber auf die kunstvolle Handarbeit und die Erfahrung der Epithesen-Spezialisten – oft weitergebildete Zahntechniker – die jährlich für rund 180 Gesichter Nasen, Augen und Ohren modellieren. 140 davon sind bisher noch konventionelle Klebe- und Brillenepithesen zum Stückpreis von 2000 bis 3000 Mark. Die Epithesen auf Titan-Implantaten sind wegen der höheren Materialkosten pro Stück rund 800 Mark teurer.

Das bringt der wirtschaftlich selbständigen Klinik jährlich mehr als eine halbe Million Mark ein. Abteilungsleiter Schwipper betont jedoch: „Die Wiederherstellung von Gesichtern gehört nicht zu den Bereichen, mit denen eine Klinik Gewinn machen darf. Hier versuchen wir nur, unsere Unkosten zu decken. Gott sei Dank sind die Kassen bereit, bei diesen besonders betroffenen Patienten die Kosten voll zu übernehmen.“

Dennoch werden selbst innerhalb der Klinik Diskussionen darüber geführt, ob der Aufwand immer gerechtfertigt ist. Daß der junge Augsburger mit dem Nasen-Basaliom nach allen Regeln der Kunst behandelt wird, steht außer Frage. Der Krebs ist heilbar, der Mann hat sein Leben noch vor sich. Aber wie steht es mit dem 70jährigen, in dessen Körper sich ungebremst Metastasen bilden?

Nach den Vorstellungsgesprächen kann keiner der Ärzte mit Sicherheit sagen, ob der Patient die Anpassung seiner sehnlichst gewünschten Nase in frühestens drei, vier Monaten lange überlebt – oder überhaupt noch erlebt. „Wir wissen alle, daß der Mann bald stirbt“, sagt ein Assistenzarzt nach der Sprechstunde, „aber wir wissen nicht wann. Also werden wir ihn behandeln, als ob er noch zehn Jahre hätte.“

Sein Chef, Volker Schwipper, stimmt zu: „Ausschlaggebend in meinen Anträgen an die Kassen auf Erstattung der Kosten ist auch in solchen Grenzfällen die erhoffte Steigerung der Lebensqualität. Wie lange dieses Leben noch dauern könnte, spielt dabei keine Rolle.“

Skepsis bei Kunststoff-Implantaten

Derzeit ist Titan in der Gesichts-Chirurgie der letzte Schrei, wenn es gilt, zertrümmerte oder operationsbedingt zersägte Knochen zu fixieren. Dennoch suchen Biotechniker nach einer Alternative. Titan ist zwar biologisch absolut verträglich und kann theoretisch lebenslang im Körper bleiben. Das Metall wird aber von einigen Patienten als Fremdkörper abgelehnt, und auch manche Chirurgen raten, Schrauben, Platten und Klammern zu entfernen, wenn der natürliche Knochen geheilt ist. Das bedeutet eine zusätzliche Operation.

Vor allem in Schweden, den USA und Holland testen die Ärzte deshalb das Material Lactosorb – einen biologisch abbaubaren Kunststoff auf Milchsäurebasis. Bei einem Kongreß für Plastische Chirurgie wurde Lactosorb im vergangenen Sommer auch in Deutschland präsentiert. Hier überwiegt aber noch die Skepsis: Lactosorb sei schlechter formbar als Titan, die Platten zur Abdeckung von Knochendefekten müßten deutlich dicker sein als die aus Metall, und der Kunststoff könne nur an starren Stellen des Gesichtsschädels verwendet werden – an der Schädeldecke beispielsweise, aber nicht am Kiefer.

Ein anderes Problem ist die bisher kaum vorhersagbare Auflösungszeit von Lactosorb. Dr. Uwe Sander, Chirurg an der Klinik für Gesichtsrekonstruktion in Hornheide bei Münster bestätigt: „Jeder Mensch reagiert anders, mancher Stoffwechsel löst Lactosorb schneller auf als erwartet. Das kann zu Problemen führen, wenn die Platten oder Schrauben zu dünn gewählt wurden und der Kunststoff weg ist, bevor der Knochen geheilt ist.“

Sander verweist außerdem auf die erhöhte Anfälligkeit für Infektionen bei der Verwendung des Kunststoffs – im Gegensatz zu Titan, wo neun von zehn Implantaten glatt einheilen. Speziell bei Ohrimplantaten liegt der Erfolg nach einer aktuellen Studie Sanders fünf Jahre nach der Operation sogar bei 96 Prozent.

Sägen – Puzzeln – Schrauben

Der Chirurg spricht vom Crouzon-Syndrom, von Kraniostenose oder Maxillen-Hypoplasie – der Volksmund ist weniger sensibel und übersetzt die Begriffe mit Turmschädel, Eierkopf und Entengesicht. Häufige Ursache solcher Mißbildungen des Schädels ist eine embryonale Entwicklungsstörung oder die Folge davon, daß die anfangs noch weichen Schädelnähte des Neugeborenen ungleichmäßig schnell verwachsen oder zu schnell verknöchern. Das weitere Wachstum zwingt den Schädel in Formen, die im Extremfall das Gehirn schädigen oder Seh- und Hörvermögen beeinträchtigen. Die falsche Belastung asymmetrischer Kiefer kann die Gelenke schnell verschleißen. Bei den Erwachsenen sind dann oft chronische Kopfschmerzen oder Ohrenschäden die Folgen – ganz abgesehen davon, daß die Betroffenen ein Leben lang unter ihrem Aussehen leiden.

Kopfchirurgen gehen hier heute rigoros vor: Mit Säge und Meißel wird das Schädeldach oder der Stirnknochen in vier, acht oder zehn Teile zerlegt und in neuer Form wieder zusammengepuzzelt. Ein eingedelltes Mittelgesicht wird mitsamt Nase und Oberkiefer seitlich unter den Augen an den Jochbeinen vom übrigen Schädel abgetrennt und mit schweren Zangen bis zu 1,5 Zentimeter vorgezogen.

Knochenlücken füllen die Gesichtsschneider entweder mit Stücken aus den Rippen, Beckenschaufeln oder Schulterblättern des Patienten. Mit Klammern, Bändern, Netzen und Schrauben aus biologisch verträglichem Titan werden die Knochenteile in der gewünschten Kopf- und Gesichtsform fixiert.

Der Heidelberger Gesichts-Chirurg Prof. Joachim Mühling empfiehlt solche Operationen im ersten Lebensjahr, doch können auch Erwachsene ihren Kopf noch operativ in Form bringen lassen.

Jürgen Nakott

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