Afrikanische Lösungen

Es ist heiß und stickig unter dem Wellblechdach von Justice Jembulas Verschlag im Hinterhof. Der 31-jährige Südafrikaner aus Soweto hat Aids im Anfangsstadium und Tuberkulose. Im Vorderhaus in einem abgedunkelten Raum liegt seine Cousine Clashia. Sie ist durch die Krankheit so geschwächt und abgemagert, dass sie nicht mehr alleine aufstehen kann. In die Klinik will sie allerdings nicht – fragt man sie nach den Gründen, so weicht sie aus. Vielleicht hat sie Angst vor dem Gerede der Nachbarn. Aber Justice will sich behandeln lassen. Allerdings muss er erst seine Tuberkulosetherapie beenden. Der erfolgreiche Abschluss wird Teil seiner Qualifikation für die Aids-Behandlung sein.

Für europäische Ohren mag es seltsam klingen, aber im Süden Afrikas ist es normal, dass sich die Patienten einer Prüfung unterziehen müssen, bevor sie Medikamente gegen das HI-Virus erhalten. Sie sind Teil von speziell afrikanischen Programmen gegen die Seuche, die nun endlich anlaufen, nachdem über ein Jahrzehnt viel zuwenig geschehen ist. Die Gründe sind vielfältig: Armut, Unwissenheit, Aberglaube, Unruhen, Geldgier von Pharmafirmen und die Unfähigkeit einiger Regierungen, allen voran der südafrikanischen. Regierungschef Thabo Mbeki behauptet allen Ernstes, dass es in seinem Land keinen einzigen Aids-Patienten gebe und seine Gesundheitsministerin Manto Tshabalala-Msimang verkündete in den Medien, dass die tödliche Schwächekrankheit nur auf schlechtem Lebenswandel beruhe. Sie empfiehlt Knoblauch und Olivenöl als Therapie.

Bei den internationalen Hilfsorganisationen hatte sich Fatalismus ausgebreitet. „Wir sind das Problem bis vor wenigen Jahren nicht ernsthaft genug angegangen“, meint Jim Kim selbstkritisch. Bis Ende 2005 war er Leiter des HIV-Programms der Weltgesundheitsorganisation WHO. „Bei der UNO-Organisation UNAIDS hat man noch vor zwei Jahren überlegt, die jetzt erkrankte Generation im mittleren Lebensalter aufzugeben und sich nur auf den Nachwuchs zu konzentrieren.“ Den Helfern im Norden der Welt schienen die Probleme zu groß: Wie soll man armen Menschen ohne Bildung, Uhren, sauberes Wasser und ausreichende Ernährung beibringen, fünf oder sechs Pillen am Tag nach einem strengen Zeitplan zu nehmen, ein Leben lang, ohne dabei Fehler zu machen – und dabei gut zu essen, damit die Medikamente auch verträglich sind?

Die Skepsis ist mittlerweile einer gewissen Bewunderung gewichen, denn an vielen Orten sind Erfolg versprechende Programme angelaufen. Das Besondere an ihnen: „Sie sind in Afrika entwickelt worden und nicht in den USA – und so muss es sein“, sagt John Damonti, Leiter des Programms „Secure the Future“, einer 100 Millionen US-Dollar umfassenden Stiftung des Pharmariesen Bristol-Myers Squibb (BMS). Sie ist 1999 wohl auch als Reaktion auf den Imageverlust gegründet worden, den die Pharmafirmen des Nordens damals erlitten hatten. Sie hatten sich lange geweigert, den Ländern des Südens Aids-Medikamente zu reduzierten Preisen anzubieten, obwohl klar war, dass dies den Tod von Millionen Menschen zur Folge haben würde. Denn weder die Bürger noch die Regierungen dieser Länder waren in der Lage, Pharmapreise wie in den Industrieländern zu bezahlen.

Die Medikamente sind inzwischen nicht mehr das große Problem. Die Arzneiproduzenten fordern sehr viel weniger Geld, BMS zum Beispiel nach eigenen Angaben nur den Selbstkostenpreis. Zudem bieten Pharmaunternehmen aus der Dritten Welt Nachahmerprodukte an. „Aber Medikamente sind nicht die alleinige Lösung. Falsch angewendet können sie sogar zum Problem werden“, warnt Damonti. Ein Grund hierfür ist die erstaunliche Wirksamkeit der Anti-Virus-Therapeutika. „Als ich mit der Behandlung begann, war ich so schwach, dass ich kaum noch laufen konnte“, sagt Kabo Bosekeng aus Botswana, „doch inzwischen hat sich mein Leben wieder normalisiert.“ Aus Todgeweihten werden innerhalb weniger Wochen wieder lebens- und sogar arbeitsfähige Menschen – die aber immer noch das HI-Virus in sich tragen. Die Medikamente halten es nur gut unter Kontrolle. Die Patienten sind also immer noch krank und ansteckend, und sie werden es ihr ganzes Leben lang bleiben. Das muss ihnen immer bewusst sein, wenn sie überleben wollen.

Ein weiteres Problem ist die Wandlungsfähigkeit des Aids-Virus. Wenn er nicht konsequent bekämpft wird, kann er sich vermehren und dabei mutieren. Die Folge: Er entwickelt Resistenzen gegen die Medikamente – und tötet den Infizierten, sofern man keine andere wirksame Arzneimittelkombination findet. Außerdem macht er den Infizierten gefährlicher, als er sowieso schon ist. Denn wenn er das mutierte Virus auf einen anderen Menschen überträgt, kann dem möglicherweise nicht geholfen werden, da die Medikamente gegen diese Mutante nicht mehr wirken. Das ist bei Antibiotika auch der Fall, aber bei einer Anti-Aids-Therapie sind die Einnahmebedingungen sehr viel strenger. „Die Neigung zur Resistenzbildung unterscheidet sich zwar von Medikament zu Medikament, aber generell muss die Therapietreue etwa 99,5 Prozent betragen, oder man kann es gleich sein lassen“, sagt Mark Kline, leitender Kinderarzt am Botswana-Baylor-Kinderkrankenhaus in der Hauptstadt Gaborene. In der Praxis bedeutet das: Bei fünf Pillen pro Tag darf sich ein Patient etwa einen Fehler in zwei Wochen leisten.

Die Afrikaner handeln darum sehr konsequent: Mit den kostbaren und nicht ungefährlichen Medikamenten wird nur behandelt, wer die Übertragungswege der Krankheit, die Prinzipien von Safer Sex und der Behandlung verstanden hat und den Eindruck erweckt, dass er die Therapie durchziehen wird. Zurzeit werden in den Ländern des südlichen Afrikas verschiedene Konzepte unter wissenschaftlicher Begleitung ausprobiert. Allen gemein ist das Prinzip von „ Zuckerbrot und Peitsche“: Die „Klienten“ – wie man die Hilfesuchenden dort lieber nennt – werden vor und nach den Aids-Tests beraten. Während der Behandlung setzt man stark auf soziale Kontrolle.

In Lesotho, einem kleinen Bergkönigtum inmitten der Republik Südafrika, muss sich jeder Klient einem Viererkommitee aus Arzt, Pfleger, Berater und Sozialarbeiter stellen. Wie in einer Prüfung muss er klar machen, dass er alles verstanden hat. Erst dann bekommt er seine Medikamente und Lebensmittel für die nächsten Wochen sowie etwas Geld für die Busfahrt zurück in seine Gemeinde. Dort wird die Selbstorganisation von HIV-infizierten Menschen sowohl vom Staat als auch von privaten Hilfsorganisationen unterstützt. Da wahrscheinlich ein Fünftel der Bürger Lesothos infiziert sind, könnten diese Gruppen rasch recht groß werden und starken sozialen Druck aufeinander ausüben, um sich gegenseitig zu stützen.

In Botswana laufen ähnliche Projekte. Hier heißt das Ganze Mopati-Konzept, vom Tswana-Wort „mopati“ für „Helfer“. „Wir haben das Konzept speziell für unsere Kultur entwickelt“, sagt Joseph Makhema, stellvertretender Direktor der Tshepo-Aids-Klinik im Princess Marina Hospital in Gabarone. Der Mopati ist ein „ Gemeindehelfer“, der speziell ausgebildet wurde. Seine Aufgabe ist es, die Klienten ständig zu betreuen und Druck auf sie auszuüben, damit sie an ihrer Therapie dran bleiben.

All diese Programme bleiben allerdings erfolglos, wenn die Menschen vor Ort sie nicht annehmen. Und das ist immer noch ein riesiges Problem. Viele Menschen sind sich nicht über die Gefährlichkeit ihrer Krankheit im Klaren – und dass obwohl das Problem inzwischen fast jede Familie betrifft. Doch man spricht nicht darüber. „Das ist ein ganz großes Stigma“, sagt der HIV-infizierte Mothibi Ogolotse (Name von der Redaktion geändert) aus Botswana. „An meinem Arbeitsplatz erzähle ich lieber nichts von meiner Krankheit. Das behalte ich für mich.“ „Viele reden nicht einmal innerhalb ihrer Familien darüber“, pflichtet ihm Tugele Ingrid Kealotswe bei. Die junge Frau ist ebenso wie ihr Sohn Liam HIV-positiv. Sie schweigt nicht über ihre Infektion und versucht dort, wo es am schwierigsten ist – im Busch 500 Kilometer von Botswanas Hauptstadt Gaborone entfernt – andere HIV-Positive zu motivieren, eine Selbsthilfegruppe zu organisieren, um gegen die Krankheit anzukämpfen.

Bis auf die südafrikanische Regierung unterstützen inzwischen alle Regierungen der Region ihre Bürger bei solchen Aktionen oder starten eigene. Der König von Swaziland – ansonsten vor allem für seine Vorliebe für junge Frauen bekannt – macht öffentlich Werbung für Kondome. In Lesotho brach die Regierung 2004 das tödliche Schweigen über die Krankheit. Das Kabinett machte sich samt Erzbischof auf den Weg in ein Bergdorf. Dort ließen sich alle öffentlich auf HIV testen. Mit durchschlagendem Erfolg: In die zur gleichen Zeit eröffnete Senkatana-Klinik am Rande der Hauptstadt Maseru strömen seitdem die Menschen, um sich beraten und testen zu lassen. „Und das, obwohl wir am Anfang nicht sicher waren, ob überhaupt irgendjemand zu uns kommen würde“, sagt die Leiterin H. E. Satti. Auch als Lesothos König Letsie III. zum Welt-Aidstag 2005 die neue zentrale Kinder-Aidsklinik des Landes eröffnete, bildeten sich lange Menschenschlangen vor den Beratungs- und Testzelten. In dem kleinen Bergkönigreich ist man sich des Erfolgs so sicher, dass man allen Bürgern des Landes einen Aids-Test anbieten will. Dank internationaler Unterstützung kann das ansonsten sehr arme Land inzwischen jedem Kranken eine Behandlung zusichern.

An anderen Orten können die Ärzte von einem solchen Bewusstseinswandel nur träumen. Ein wichtiger Grund ist der weit verbreitete Volksglauben. Als Aids zum ersten Mal auftrat, konnte man sich die seltsame Krankheit, bei der die Menschen langsam, aber unaufhaltsam verfallen, nur durch eines erklären: Hexerei. „ Davon sind viele immer noch überzeugt. Das ist ein großes Problem“ , sagt Patience Mokoti (Name von der Redaktion geändert), Aids-Patientin an der Tshepo-Klinik. „Darum schweigen so viele über ihre HIV-Erkrankung. Denn die Menschen wollen mit einem Verhexten nichts zu tun haben. Sie haben Angst, dass der Fluch auf sie übergehen könnte“, erklärt Mitpatient Mothibi Ogolotse.

Um sich von der „Hexerei“ zu befreien, gehen die Menschen zu traditionellen Heilern. „Wie sie es überhaupt bei allen Beschwerden tun“, sagt Phangisile Mtshali, Direktorin bei Secure the Future (STF) für das südliche Afrika. „Selbst wenn sie zum Arzt gehen, besuchen sie vorher und hinterher einen Heiler. Das ist afrikanische Realität. Das muss man wissen, wenn man Erfolg haben will.“ Viele Menschen begegnen der modernen Medizin mit Skepsis, da sie die Kliniken vor allem mit dem Tod in Verbindung bringen. „Die Menschen sterben ja nicht bei den Heilern, sondern in den Kliniken. Also denken die Leute, das Problem liege bei den Ärzten, nicht bei den Heilern“, erklärt Tugele Ingrid Kealotswe. Und von den erfolgreich mit antiviralen Medikamenten behandelten Menschen erfahren sie selten etwas, denn die schweigen, weil sie nicht in den Ruf eines Verhexten kommen wollen.

Selbsthilfegruppen und Kliniken veranstalten gegen diesen Teufelskreis des Unwissens öffentliche „Testimonies“, in denen Patienten berichten: über ihre Kankheit, ihr Leiden und wie ihnen die Therapie geholfen hat, wieder ein normales Leben zu führen. Es sind oft sehr bewegende Auftritte. Erstaunlich ist, dass die einfachen Menschen ganz selbstverständlich medizinische Fachausdrücke verwenden. Jeder von ihnen kennt sehr genau seine aktuelle Zahl an CD4-Immunzellen, einen Standardwert, um den Stand der Erkrankung zu bestimmen. Er kennt auch seine früheren niedrigen Werte und erzählt auf den Testimonies, wie schlecht es ihm damals ging.

STF fördert die Forschung an Programmen, um die Zusammenarbeit mit Heilern aus den verschiedenen Kulturkreisen der Region zu verbessern. In Namibia laufen bereits Seminare und Arbeitstreffen, bei denen Heiler mit Ärzten und Wissenschaftlern ins Gespräch kommen. „Es ist vor allem wichtig, offen aufeinander zuzugehen“, sagt Kebba Jobarteh, Kinderarzt am Botswana-Baylor Kinderkrankenhaus. „Man muss sich als Arzt immer klar machen, dass die Heiler den Menschen ja ebenfalls helfen wollen.“

Gemeinsames Handeln ist nicht nur wichtig, um die Aids-Kranken von Präventionsmaßnahmen wie Kondomen und dem Nutzen der antiviralen Therapie zu überzeugen, sondern auch, um traditionelle und moderne Behandlung aufeinander abzustimmen, denn die afrikanischen Heiler benutzen oft auch Heilpflanzen. „ Und darunter sind einige, die mit den antiviralen Wirkstoffen interagieren und deren Wirkungsweise verändern“, sagt Jobarteh.

Aids-Aktivistin Tugele Ingrid Kealotswe hat selbst erlebt, dass die Synthese von Medizin und Tradition durchaus möglich ist – auch draußen im Busch: „In unserer Region gibt es bereits einige Heiler, die über Aids Bescheid wissen. Die sagen zu ihren Klienten: Geh du erst in die Klinik und lass dich testen. Wenn du dann wieder kommst, kann ich mit meiner Behandlung beginnen.“ ■

Thomas Willke