Das Ende

Alan Shewmon hat eine Bekehrung erlebt: vom Verfechter des sogenannten Hirntods als Lebensgrenze wurde er zu einem der engagiertesten Kritiker. Wie jeder junge Neurologe hatte Shewmon in den 1980er-Jahren gelernt, dass der Hirntod, also der Ausfall des gesamten Gehirns, mit dem Tod des Menschen gleichzusetzen sei. Allerdings erschien ihm diese Annahme in der Praxis zunehmend fragwürdig. Shewmon dokumentierte Hunderte von Beispielen, die herkömmliche Annahmen über den Hirntod widerlegen. Mit seiner Arbeit hat er wesentlich dazu beigetragen, dass die Frage nach dem Ende des Lebens heute neu diskutiert wird.

Eine abstrakte akademische Debatte ist das nicht – es geht um die Grundlagen der Organverpflanzung. Nur Toten dürfen lebenswichtige Organe entnommen werden, so lautet ein Grundprinzip der Transplantationsmediziner. Echte Leichen taugen aber nicht für die Entnahme, weil ihre Organe durch Sauerstoffmangel zerstört sind. Hirntote sind dagegen ideale Spender, weil sie bis zur Explantation beatmet werden und ihre Organe daher frisch bleiben. Doch wie tot sind Hirntote? Auf diese alte Frage gibt es – auch dank Shewmon – neue Antworten. Der amerikanische Bioethikrat erklärte 2008, die bisherigen Begründungen für den Hirntod hätten sich als falsch herausgestellt. So sehen das auch bekannte deutsche Medizinethiker wie Ralf Stoecker, Dieter Birnbacher und Sabine Müller.

DER JUNGE, DER NICHT STARB

Shewmon hat seine Wandlung vom Befürworter zum Kritiker des Hirntodkonzepts in einer sehr persönlichen Veröffentlichung beschrieben. Als Schlüsselerlebnis bezeichnet er die Geschichte eines 14-jährigen Jungen in San Francisco. Nach einer Kopfverletzung war bei dem Kind der Hirntod festgestellt worden. Die Eltern lehnten eine Organentnahme ab, und die Ärzte wollten daraufhin die Therapie beenden. Die Eltern glaubten aber nicht, dass ihr Sohn tot sei und verlangten, er solle weiterbehandelt werden. Die Ärzte wollten keinen Streit und folgten diesem Wunsch – sie waren überzeugt, der Kreislauf des Kindes würde binnen Kurzem sowieso zusammenbrechen.

Eltern und Ärzte kamen überein, den Jungen zwei Tage lang nur mit dem Grundlegenden zu versorgen – er wurde beatmet, bekam per Infusion Flüssigkeit zugeführt, aber keine Antibiotika oder Blutdruckmedikamente. Zum Erstaunen der Ärzte verschlechterte sich der Zustand des hirntoten Jungen nicht. Auf Wunsch der Eltern wurde er in ein Pflegeheim verlegt. „Meines Wissens“, schreibt Shewmon, „wurde niemals zuvor in der Medizingeschichte ein offiziell toter Körper mit Beatmungsgerät von einem Krankenhaus in ein Pflegeheim transportiert.“

Das Personal dort war einigermaßen verwirrt, fragte sich auch, was das Therapieziel bei einem „Toten“ sein solle, und bat den Kinderneurologen Shewmon um Unterstützung. Der ließ sich sämtliche Krankenakten kommen, überprüfte die Computertomogramme des Gehirns und die Aufzeichnungen der Hirnströme und untersuchte den Jungen selbst noch einmal. Ergebnis: Die Diagnose Hirntod war korrekt. Doch der vermeintlich „Tote“, mit weniger Therapie bedacht als mancher Patient auf einer Intensivstation, war körperlich bemerkenswert stabil. Er überstand mehrere Infektionen, bekam Schamhaare – ein Zeichen sexueller Reifung – und starb schließlich nach neun Wochen an einer Lungenentzündung.

DAS ALTE HIRNTOD-BILD IST FALSCH

Dieses Beispiel widerspricht den bis dahin gängigen und auch von Shewmon zeitweise akzeptierten biologischen Annahmen über das Gehirn und seine Rolle im Organismus: Demnach ist das Gehirn mit jedem Teil des Körpers durch Nervenleitungen verbunden, es empfängt, integriert, kontrolliert und beantwortet Impulse von überall her. Stirbt folglich das Gehirn, so stirbt auch der Körper. „Ein Patient an einem Beatmungsgerät mit völlig zerstörtem Gehirn ist nur noch eine Reihe von künstlich aufrechterhaltenen Untersystemen, da der Organismus als Ganzes seine Funktion verloren hat“, formuliert es der einflussreiche US-Neurologe James Bernat. In Deutschland gilt die Definition des wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer: Mit dem Hirntod seien „alle für das eigenständige körperliche Leben erforderlichen Steuerungsvorgänge des Gehirns endgültig erloschen“ .

Nach dem Schlüsselerlebnis mit dem Jungen aus San Francisco begann Shew-mon systematisch, ähnliche Fälle zu suchen und dokumentierte bis 1998 rund 175. Die längste Überlebensspanne lag bei etwa 14 Jahren. Shewmon führte in einer Liste alle inte- grierenden Körperfunktionen auf, die nicht durch das Gehirn vermittelt werden und zumindest bei einigen Hirntoten vorkommen.

Dazu zählt die Fähigkeit des Körpers, sich selbst zu regulieren, etwa Urin auszuscheiden, Blutdruck und Körpertemperatur zu managen oder Hormone zu produzieren, ferner die Fähigkeit, Wunden zu heilen und Infektionen zu bekämpfen, etwa durch Fieber, außerdem auf Stress während Organentnahmen mit Blutdruckanstieg oder Hormonausschüttung zu reagieren. Hirntote Kinder können wachsen, Schwangere einen Fötus heranreifen lassen. In der Filderklinik bei Stuttgart wurde 1991 eine 33- Jährige nach mehreren Wochen im Hirntod von einem gesunden Sohn entbunden – er ist mittlerweile ein junger Mann.

Die Zweifel am Hirntodkonzept spiegeln sich auch in einer bizarren Diskussion, die unter europäischen Anästhesisten geführt wird. Soll man Hirntote bei der Organentnahme narkotisieren, weil nicht völlig auszuschließen ist, dass sie – zumindest auf einer grundlegenden Ebene – Schmerz empfinden können? In der Schweiz ist eine Narkose vorgeschrieben, die Deutsche Stiftung Organtransplantation versichert hingegen: „Eine Narkose zur Ausschaltung des Bewusstseins und der Schmerzreaktion ist beim hirntoten Spender nachweislich überflüssig.“ Nur Opiate und Muskelentspannungsmittel werden hierzulande gegeben, um verstörende Bewegungen des Hirntoten während der Organentnahme zu unterbinden – sie sind als „Lazarussyndrom“ bekannt und werden als Reflexe des Rückenmarks gedeutet.

Der amerikanische Bioethikrat verwirft zwar die bisherigen wissenschaftlichen Begründungen für den Hirntod, hält aber an der Gleichsetzung mit dem Tod des Menschen fest. Gerechtfertigt wird dies auch mit den Bedürfnissen der Transplantationsmedizin: Würde man das Hirntodkonzept scheitern lassen, müsste man entweder auf einen Großteil der Organspenden verzichten oder aber das Prinzip aufgeben, dass lebenswichtige Organe nur Toten entnommen werden dürfen. Beide Konsequenzen hält der Bioethikrat der Vereinigten Staaten für nicht akzeptabel.

Bei der Berliner Physikerin und Philosophin Sabine Müller erweckt dieses Vorgehen den „Eindruck einer interessengeleiteten Ethik, die überdies das wissenschaftliche Prinzip der Falsifizierbarkeit missachtet“. Denn obwohl die Gleichsetzung von Hirntod und Tod wissenschaftlich widerlegt sei, werde die These nicht verworfen, sondern eine neue Begründung geliefert. Die basiere aber „statt auf einer falsifizierbaren empirischen Hypothese auf einer naturphilosophischen Setzung“. Der Bioethikrat hatte mehrere Fähigkeiten definiert, die einen lebendigen Organismus angeblich kennzeichnen, bei Hirntoten aber nicht vorhanden seien. Dazu gehört die Offenheit für die Welt, also die Fähigkeit, Reize und Signale der Umgebung aufzunehmen.

GRAUZONE ZWISCHEN LEBEN UND TOD

Der Potsdamer Philosophie-Professor Ralf Stoecker hält die ursprüngliche Begründung des Hirntodkonzepts ebenfalls für „ erodiert“. Was aber noch dramatischer sei: Der herkömmliche Todesbegriff sei auf den Zustand von Hirntoten nicht anwendbar. Die Patienten steckten in einer Grauzone, sie hätten „manches mit den Toten, aber auch vieles mit den Lebenden gemeinsam“. Am Hirntodkonzept festzuhalten, erfordere deshalb „einen hohen Aufwand an Selbsttäuschung“.

Die Frage ist, welche Konsequenzen aus dieser Erkenntnis zu ziehen sind. Selbst Kritiker des Hirntodkonzepts wollen auf die Organe von Hirntoten meist nicht verzichten, weil damit die Transplantationsmedizin gefährdet wäre. Manche plädieren dafür, die Organentnahme künftig an die persönliche Zustimmung des Betroffenen im Vorhinein zu binden. Doch wie Stoecker bemerkt, ist es keineswegs selbstverständlich, „dass man einem Sterbenden auch auf dessen ausdrücklichen Wunsch hin lebenswichtige Organe entnehmen darf“.

Andere Experten wie der Bostoner Medizinethiker Robert Truog halten es für akzeptabel, dass man unter Umständen lebenswichtige Organe entnehmen darf, auch wenn der Spender gar nicht tot ist. Damit würde aber der Weg für fremdnützige Tötungen bereitet, eine Grenze zu Patientengruppen wie Menschen im Koma ließe sich kaum ziehen. Der frühere Hirntodkonzept-Befürworter Dieter Birnbacher, Mitglied der Zentralen Ethikkommission der Bundesärztekammer, erkennt zwar mittlerweile an, dass der Hirntod nicht als Tod des Menschen gelten kann, will ihn aber als pragmatische Voraussetzung einer Organentnahme beibehalten.

DIE PRAGMATIKER HABEN DAS SAGEN

Womöglich schließt sich da ein Kreis. Als eine Kommission der Harvard Medical School 1968 den Hirntod definierte, spielten pragmatische Gründe ebenfalls eine Rolle. Zwar lieferten die Experten eine naturwissenschaftliche Begründung für den Hirntod, doch ob sie selbst davon überzeugt waren, ist eine ganz andere Frage. Der Medizinethiker Robert Veatch aus Georgetown erinnert sich, dass er als junger Student in Harvard eng mit Vertretern der Kommission zusammenarbeitete: „Keines der Mitglieder war so naiv zu glauben, dass Menschen mit einem toten Gehirn nach traditionell biologischem Verständnis tot sind, im Sinn eines irreversiblen Verlusts körperlicher Integrität.“

Trotz der nun erhärteten Zweifel hat sich das Kriterium „ Hirntod“ faktisch nahezu weltweit durchgesetzt. In manchen Ländern wie den USA ist er als Äquivalent des Todes sogar im Gesetz verankert. Der Bostoner Medizinethiker Robert Truog spricht in dem Zusammenhang allerdings von einer „gesetzlichen Fiktion, die Individuen behandelt, als seien sie tot, obwohl sie lebendig sind oder man jedenfalls nicht weiß, ob sie tot sind“. Noch wird die Diskussion über solche Fragen vorwiegend in Fachkreisen geführt. Truog hält es aber für unwahrscheinlich, dass sie sich noch lange vor der Öffentlichkeit verheimlichen lasse. Man müsse über Alternativen nachdenken, anstatt sich „ einfach durchzumogeln und zu hoffen, dass der Status quo unbegrenzt erhalten bleibe“. ■

MARTINA KELLER, Wissenschaftsjournalistin in Hamburg, hat sich schon häufig mit Themen an der Grenze des Lebens befasst.

von Martina Keller