Die unerkannte Gefahr

Welche FH-Mutation auch immer Menschen haben – in Deutschland weiß fast niemand davon. Dabei schweben die Betroffenen schon in jungen Jahren in großer Gefahr, einen Herzinfarkt zu erleiden. „Wir sind in Deutschland ziemlich blank, was die Diagnostik der FH betrifft“, sagt Heribert Schunkert, Direktor der Klinik für Kardiologie am Deutschen Herzzentrum München. Eine Studie des European Heart Journals zum Stand der Diagnose listet Deutschland nicht einmal mehr auf, so gering ist die Zahl der festgestellten FH-Fälle hierzulande. „Die wenigen FH-Patienten, die hierzulande bekannt sind, hatten meist schon einen Herzinfarkt – aber selbst die werden oft ohne weitere molekular-genetische Diagnose aus dem Krankenhaus entlassen.“ Das ist eine vertane Chance – vor allem für die Blutsverwandten. Denn während die Herzinfarkt-Patienten zumindest meist Medikamente zur Cholesterin-Senkung bekommen, laufen etwa Kinder der Betroffenen mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent auf einen frühen Herzinfarkt zu. Ohne dass sie oder ihre Eltern davon etwas ahnen.

Denn die FH wird autosomal dominant übertragen. Das bedeutet, dass schon ein Gen für die Krankheit, vererbt von Vater oder Mutter, reicht, damit das Kind die schädlich hohen Cholesterin-Werte entwickelt. Kommen gar zwei solcher Mutationen zusammen, erreichen die Menschen unbehandelt kaum das Erwachsenenalter. Diese sogenannte homozygote FH ist sehr selten. Dagegen geht die Zahl der heterozygoten Genträger in die Hunderttausende – etwa jeder 250. Mensch in Deutschland ist betroffen.

Das „Gesundes-Herz-Gesetz“

Nun ist eine Diskussion entbrannt, wie man diese Menschen finden und warnen könnte. Das Bundesgesundheitsministerium sah in seinem Entwurf für ein „Gesundes-Herz-Gesetz“ vor, dass alle Kinder im Rahmen der Vorsorge-Untersuchungen gescreent werden sollen. Was aus diesem Gesetz nach dem Ende der Ampel-Koalition wird, war zu Redaktionsschluss noch unklar. Dagegen protestierte zuvor schon die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM): „Statt echter Prävention zielt der Entwurf vor allem auf nicht-evidenzbasierte Screening-Maßnahmen und verstärkte Medikalisierung ab“, heißt es in einer Stellungnahme im Juli 2024. Auch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) lehnt das Screening aller Kinder ab. „Auf Basis der vorliegenden Studien kann kein Nutzen eines allgemeinen Screenings aller Kinder und Jugendlichen abgeleitet werden.“ Im Detail kritisiert das IQWiG, dass sich einerseits zu viele Kinder und Jugendliche in Sicherheit wiegen würden, wenn der Grenzwert zum Beispiel bei 164 Milligramm pro Deziliter läge. Bei Kindern sind die LDL-Konzentrationen per se niedriger als bei Erwachsenen, entsprechend hoch wäre dieser Grenzwert angesetzt. Mit dessen Absenken könne zwar dieses Problem behoben werden – allerdings zum Preis vieler Fehlalarme und etwaiger Fehlbehandlungen.

Statt der Testung aller Kinder favorisiert das IQWiG ein sogenanntes Kaskaden-Screening. Das setzt bei Patienten an, bei denen beispielsweise nach einem Herzinfarkt eine gesicherte FH-Diagnose gestellt wurde. Deren Angehörige sollen dann auf die Mutation gescreent werden. Der Vorteil: So seien viel weniger Tests notwendig. In den Niederlanden hatte diese Strategie Erfolg. Dort ist bereits die Mehrzahl der FH-Familien seit vielen Jahren bekannt. „In den Niederlanden werden letztendlich alle, die einen Herzinfarkt oder stark erhöhte Cholesterinwerte haben, untersucht und deren komplette Familien gescreent“, sagt Schunkert.

Allerdings kann diese Strategie in Deutschland im Moment nicht funktionieren, denn hier werden selbst Herzinfarktpatienten unzureichend erkannt. Somit können auch deren Familien nicht gewarnt oder behandelt werden. „Man müsste bei dieser Art Kaskaden-Screening darauf warten, bis jemand einen Herzinfarkt bekommt“, sagt Schunkert. Das Deutsche Herzzentrum München ist Zentrum eines Pilotprojekts, das die Einwände des IQWiG gegen ein Screening aller Kinder entkräftet.

In der sogenannten VRONI-Studie können seit 2021 alle Eltern, die mit ihren Kindern in Bayern wohnen, diese auf LDL-C testen lassen. Schon bei einem viel geringeren LDL-Wert als vom IQWiG angenommen gelten diese als Verdachtsfall: bei 130 statt bei 164 Milligramm pro Deziliter. Dem Test entgehen daher wohl keine genetischen FH-Fälle. Und durch einen weiteren Schritt vermeiden die Mediziner auch, dass sich mehr Eltern und Kinder Sorgen machen als notwendig. „Denselben Blutstropfen, aus dem der LDL-Wert bestimmt wurde, verwenden wir bei den Verdachtsfällen auch für einen Test auf FH-Gene“, erklärt Schunkert. „Nur diejenigen, die dort positiv sind – also eine Mutation tragen –, bekommen die Diagnose FH.“ In Bayern waren das 250 von 28.000 getesteten Kindern, ein knappes Prozent aller Kinder und damit mehr, als die Mediziner erwartet hatten. „Es ist möglich, dass diese Zahl höher ist als in der Allgemeinbevölkerung, weil insbesondere Eltern mit Herzerkrankungen in der Familie ihre Kinder testen lassen.“ Bislang sah der Entwurf für ein „Gesundes-Herz-Gesetz“ ein Screening aller Kinder nach dem Vorbild der VRONI-Studie vor.

Statine helfen

In einem Punkt sind sich die Herzmediziner und das IQWiG einig: Kinder mit FH sollten gefunden und behandelt werden. Denn ein klares Zeichen sind die Ergebnisse einer niederländischen Studie, veröffentlicht 2019 in The New England Journal of Medicine. Dafür verfolgten Forschende Kinder über 20 Jahre hinweg nach Beginn ihrer Einnahme von Statin. Statine hemmen ein Enzym, das zur Synthese von LDL, vornehmlich in Leberzellen, gebraucht wird. Dadurch bilden die Leberzellen mehr LDL-Rezeptoren, die daraufhin vermehrt LDL aus dem Blut entnehmen. In der Studie sank die Rate von Herzkreislauferkrankungen im jungen Erwachsenenalter extrem. Alle waren in ihren 30ern noch am Leben, und nur ein Prozent der Kinder hatte bis dahin ein Herzkreislaufereignis. Demgegenüber hatten in der Eltern-Generation 25 Prozent derjenigen, die das FH-Gen tragen und noch keine Statinbehandlung bekamen, weil es die Medikamente in deren Jugend noch nicht gab, bis Ende 30 ein Herzkreislaufereignis, sieben Prozent verstarben daran. Zu den erfassten Herzkreislaufereignissen gehören neben dem Herzinfarkt auch der Schlaganfall und Arterienerkrankungen.

Zahlreiche weitere große Studien zeigen, dass Statine das Risiko für einen Herzinfarkt bei Menschen mit Risikofaktoren um 85 Prozent senken. Auch andere Wirkstoffe, die LDL-Werte senken, verringern das Risiko von Herzinfarkten: So etwa Bempedoinsäure und Antikörper, die das Enzym PCKS9 blockieren.

Für Menschen wie Silke Schneider sind solche Medikamente lebenswichtig. Sie nimmt nun täglich ein Statin kombiniert mit Ezetimib ein. Der Wirkstoff hemmt die Aufnahme von Cholesterin aus der Nahrung im Dünndarm. Studien haben gezeigt, dass diese Kombination die LDL-Werte senkt – und gleichzeitig auch das Risiko für Herzkreislaufereignisse.

„Neben den Mutationen, die zur FH führen, gibt es Hunderte genetischer Varianten, die LDL-C um eine kleine Spanne erhöhen, also um ein paar Milligramm pro Deziliter“, sagt Schunkert. „Wenn man eine große Zahl von Menschen untersucht, findet man auch für diese Varianten eine geringfügige Erhöhung des Risikos für einen Herzinfarkt. Das beweist, dass LDL-C ursächlich für den Herzinfarkt verantwortlich ist.“

Mit einem gesünderen Lebensstil kann man LDL-C-Werte kaum verringern. „Wenn sich jemand extrem schlecht ernährt, Übergewicht hat und sich kaum bewegt, kann durch eine komplette Umstellung auf einen herzgesunden Lebensstil im Einzelfall eine Senkung des LDL-C um 30 Prozent möglich sein“, sagt Laufs. „Aber bei jemandem, der halbwegs gesund lebt, sind höchstens 5 bis 10 Prozent Verringerung möglich.“ Trotzdem sei mediterrane Ernährung, viel Bewegung und Nicht-Rauchen gut fürs Herz, weil sich solch ein Lebensstil abgesehen vom Cholesterinwert auch auf viele andere Parameter positiv auswirke.

Verengte Arterien

Ein leicht erhöhter LDL-Spiegel allein ist noch kein Grund, Cholesterinsenker einzunehmen. Ob Medikamente notwendig sind, entscheiden Ärzte anhand des individuellen Risikoprofils. Alter, Blutdruck und der Rauchstatus sind wichtig. Insbesondere, wenn schon Herzkrankheiten oder atherosklerotische Plaques im Gefäßsystem bekannt sind, werden sie von den Leitlinien dringend empfohlen. Dann gilt: „Je niedriger der LDL-Wert eingestellt ist, desto besser“, sagt Laufs. „Denn ohne LDL-C keine Arteriosklerose. Das Besondere ist, dass hohe LDL-Cholesterin-Werte schon ausreichen, um Arteriosklerose zu verursachen.“

Denn mit der Ablagerung von LDL-C in der Gefäßwand beginnt die Plaquebildung. „Es wandern daraufhin Entzündungszellen ein, um das Cholesterin wieder rauszuholen“, erklärt Schunkert. „Aber sie schaffen es nicht, weil sie dafür gar nicht gemacht sind. Stattdessen schütten sie Substanzen aus, die noch mehr Immunzellen anlocken.“ Die Folge ist eine Entzündung des Gefäßes. „Immunzellen gehen zugrunde. Diese zerstörten Zellen sind der sichtbare Plaque“, sagt Laufs. „Wird eine Einlagerung von LDL-C nicht gestoppt, wächst diese Schicht, die Arteriosklerose schreitet voran.“ Mit der Folge, dass Arterien verengt und im schlimmsten Fall komplett verstopft werden. Die Folge können die koronare Herzkrankheit und ein zunehmender Verschluss der Beinarterien sein, die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), auch „Schaufensterkrankheit“ genannt. Manchmal platzen die Plaques auch auf, und Blutgerinnsel verschließen plötzlich die Arterien, die das Herz versorgen. Das ist der häufigste Grund für einen Herzinfarkt, so auch bei Silke Schneider.

Der Entwurf für ein „Gesundes-Herz-Gesetz“ sah vor, mehr Menschen eine Überprüfung ihres LDL-C-Werts anzubieten. Personen mit sehr hohen Werten sollte zudem rechtzeitig angeboten werden, diese medikamentös zu senken. Sie sollen von ihren Ärzten schon bei geringeren LDL-Werten Cholesterinsenker erhalten können. Die Fachgesellschaft der Hausärzte ist dagegen. Doch eine europäische Vergleichsstudie hat gezeigt, dass Deutschland bei der Senkung des LDL-C bei Patienten, die bereits Herzerkrankung haben, auf der hinteren Plätzen liegt. „Wir geben in Deutschland viel Geld für das Gesundheitssystem aus. Was die Prävention von Herzkreislauferkrankungen angeht, sind wir verglichen mit unseren Nachbarländern aber nur mittelmäßig“, sagt Laufs. „Bei der Senkung der LDL-Werte durch Medikamente sollten wir besser werden.“ Die Kardiologen stehen hinter dem „Gesundes-Herz-Gesetz“.

Silke Schneider ist jedenfalls froh, dass sie ihre Erkrankung nun behandeln kann. Ihre beiden erwachsenen Kinder werden sich auch testen lassen. Sollten sie auch FH-Patienten sein, werden sie nicht so ahnungslos wie ihre Mutter auf einen Herzinfarkt zulaufen.