Genesen, aber nicht gesund

Der US-Kardiologe Eric Topol hat im Januar 2023 in der Wissenschaftszeitschrift „Nature“ den Forschungsstand beschrieben. Long Covid trete in allen Altersgruppen und nach allen Schweregraden einer Covid-Erkrankung auf, berichtet der Direktor des Scripps Research Translational Institute in San Diego. „Der höchste Prozentsatz der Diagnosen erfolgt bei Patienten im Alter zwischen 36 und 50 Jahren“, schreibt er. Frauen seien häufiger betroffen als Männer. „Die zahlenmäßig meisten Long-Covid-Fälle treten nach einer leichten akuten Erkrankung auf, diese Patienten waren nicht hospitalisiert“, so Topol. Allerdings sei das Risiko der Spätfolgen nach schweren Verläufen höher.

Angriff auf Organe

Das Krankheitsbild Long Covid hat sich von den typischen Corona-Symptomen entfernt. Eine akute Covid-Erkrankung hat oft den Charakter einer Grippe: mit Fieber, Husten, Schnupfen, Hals-, Kopf- und Gliederschmerzen, womöglich einer schweren Lungenentzündung. Doch die Wissenschaft hat schnell erkannt, dass das SARS-CoV-2-Virus mehr auslösen kann als nur eine Lungenerkrankung. Es benutzt den Rezeptor ACE2 als Türöffner für den Eintritt in die Zelle. Dieser Rezeptortyp kommt nicht nur bei Zellen der Lunge oder des Hals-Nasen-Rachenraums vor, er ist in vielen anderen Organen vertreten. So kann das Virus auch das Endothel angreifen, die Auskleidung der Blutgefäße. Dadurch können lang anhaltende Schäden am Herz-Kreislauf-System und in Lunge, Leber, Bauchspeicheldrüse, Milz und Nieren entstehen. Bei mehr als einem Viertel der Long-Covid-Patienten finden Ärzte auch ein Jahr nach der Infektion noch virusbedingte Schäden in mindestens zwei Organsystemen.

Zudem kann sich SARS-CoV-2 auch über längere Zeit im Körper verstecken, beispielsweise im Darm. Forscher der Stanford University fanden bei der Untersuchung von Stuhlproben einer Gruppe von 113 Corona-Infizierten auch nach dem Ende der Symptome noch Viren. Nach sieben Monaten hatten noch knapp vier Prozent der Menschen Viren-RNA in ihren Fäkalien und klagten auch über Verdauungsprobleme. Bei der Autopsie von an oder mit Corona Verstorbenen wurden in Herzmuskelzellen, den Nebennieren, im Darm und im zentralen Nervensystem Coronaviren entdeckt.

Vermutlich greifen die Spike-Proteine auf der Oberfläche des SARS-CoV-2-Virus auch in die Blutgerinnung ein. In der Folge bilden sich kleinere und größere Blutgerinnsel, die vom Körper nur schlecht abgebaut werden können. Ist die Blutversorgung beeinträchtigt, erhöht das die Thromboseneigung, was wiederum gefährliche Embolien, Infarkte oder Schlaganfälle auslösen kann. Kleinere Gerinnsel werden bei einer gewöhnlichen Blutuntersuchung gar nicht entdeckt.

Die südafrikanische Wissenschaftlerin Etheresia Pretorius von der Stellenbosch University hat sie 2021 in Blutproben von Long-Covid-Erkrankten gefunden, die sie vorher mit einem grünen Fluoreszenz-Marker versetzt hatte. Die Mikro-Gerinnsel waren bei Long-Covid-Patienten größer und wesentlich häufiger als in den Vergleichsgruppen. Doch bisher wurden noch zu wenig Blutproben untersucht, um den Zusammenhang als gesichert einzustufen.

Vielfalt an Symptomen

Die Wissenschaftler haben in zwei Jahren Pandemie-Forschung viele weitere Beobachtungen gemacht, die das Rätsel Long Covid enthüllen könnten. Offenbar lässt sich die Vielfalt der Symptome verschiedenen Subtypen zuordnen. Viele Forscher sind überzeugt, dass das Virus ganz unterschiedliche Krankheiten verursachen kann, die bisher unter Long Covid zusammengefasst, aber durch verschiedene Mechanismen ausgelöst werden. Dazu passt, dass selbst häufig genannte Beschwerden nicht bei allen Long-Covid-Patienten auftreten, sondern oft nur einen Teil von ihnen betreffen: 58 Prozent klagen über Müdigkeit und teils extreme Erschöpfung nach Belastung, 44 Prozent über Kopfschmerzen, 27 Prozent über Aufmerksamkeitsdefizite und 24 Prozent über Atemnot. Auch Claudia Ellert ist keine typische Long-Covid-Patientin – denn es gibt keine typischen Patienten.

Die Idee der verschiedenen Mechanismen erklärt außerdem, warum manche Long-Covid-Symptome lange anhalten und sich unabhängig vom akuten Covidverlauf entwickeln. So hat es auch Ellert erlebt. „Die gestörte Aufmerksamkeit und die langsamere Verarbeitungsgeschwindigkeit haben im Verlauf der ersten Monate zugenommen“, erinnert sie sich. Studienergebnisse stützen das: Kognitive Defizite werden zwölf Monate nach der Erkrankung häufiger beschrieben als nach zwei oder sechs Monaten. Die Betroffenen bekommen Schwierigkeiten, im Beruf die Anforderungen zu erfüllen. Der daraus entstehende Stress, die Angst vor der Zukunft und wirtschaftlichen Konsequenzen können die Symptome der Erkrankung verschlimmern. Ein Teufelskreis.

„Viele Patienten hatten vor der Erkrankung ein hohes Leistungsniveau und müssen jetzt mit einer völlig anderen Situation klarkommen“, sagt Jördis Frommhold, Gründerin des Instituts Long Covid in Rostock. Die Medizin bezeichnet die Einschränkungen als Belastungsintoleranz oder Fatigue (französisch für Ermüdung). Die Übersetzung Müdigkeit verharmlose das Problem der Patienten, meint Frommhold. Eine Fatigue sei mehr als nur eine Müdigkeit: eine zu den vorausgegangenen Anstrengungen unverhältnismäßige, durch Schlaf nicht zu beseitigende Erschöpfung, die sowohl körperlicher als auch geistiger Art sein kann. Weil derzeit noch Therapien fehlen, müssten die Betroffenen lernen, dass sie nicht mehr so belastbar sind wie früher, so Frommhold.

Viele Patienten können ihr bisheriges Leben in der gewohnten Form nicht weiterführen. „Wenn ich über meine Grenzen hinausgehe, löst diese Überforderung die Symptome der Erkrankung aus“, berichtet Ellert. „Es ist, als ob man einen Schalter umlegen würde, der die Krankheit anschaltet.“ Sie habe einige Zeit benötigt, um das zu verstehen und zu wissen, wo die eigene Grenze liegt. Ihre Konzentrationsprobleme hat sie inzwischen besser im Griff, dadurch kann sie wieder arbeiten, allerdings nicht mehr am OP-Tisch. An Sport, den sie vorher fast täglich machte, sei aber nicht zu denken.

Ellerts berufliche Situation ist im Vergleich zu der anderer Long-Covid-Patienten komfortabel. Das Krankenhaus hat die zwangsläufig notwendigen Veränderungen im Berufsalltag unterstützt. Die meisten Beschäftigten haben aber kaum die Gelegenheit, den Arbeitsalltag an die neue Belastungsgrenze anzupassen. Falls sie sich überhaupt trauen, über ihre Erkrankung offen zu sprechen. Ellert engagiert sich im Patientenverband Long Covid Deutschland. „Ich kenne viele Menschen, die den Job noch einigermaßen schaffen, aber zuhause nichts anderes mehr machen, als sich zu erholen“, sagt sie. Im schlimmsten Verlauf – bei Myalgischer Enzephalomyelitis (ME)/Chronischem Fatigue-Syndrom (CFS) – können die Patienten keinerlei Belastung mehr ertragen. Schon die Aktivitäten des alltäglichen Lebens wie Duschen, Kochen oder leichte Arbeiten verursachen Symptome wie Kopf- und Muskelschmerzen, schwere Schlafstörungen trotz großer Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Überempfindlichkeit gegen Licht, Geräusche und Temperatur oder einen diffusen Nebel im Kopf.

Gestörte Immunabwehr

„ME/CFS nach einer Infektion ist keine neue Erkrankung“, sagt Carmen Scheibenbogen, Kommissarische Direktorin des Instituts für Medizinische Immunologie an der Berliner Charité. Erste Fälle seien schon vor mehr als 100 Jahren beschrieben worden. Der Name entstand Anfang der 1960er-Jahre nach einer Polio-Epidemie im Londoner Royal Free Hospital. Mehr als 200 Krankenschwestern und Ärzte zeigten ungewöhnliche Symptome, die von den gesunden Kollegen detailliert beschrieben wurden.

Seit mehr als zehn Jahren kommen Patienten mit chronischen Folgen einer Infektionskrankheit in Scheibenbogens Sprechstunde nach Berlin. Bisher waren häufig das Epstein-Barr-Virus (EBV, Pfeiffersches Drüsenfieber) oder andere Herpesviren die Auslöser. Das Coronavirus hat nun die Spitzenposition übernommen. Scheibenbogen ist sicher, dass Viren die Immunabwehr und das zentrale Nervensystem völlig durcheinanderbringen können. Die Patienten bilden dann vermehrt Auto-Antikörper, die sich gegen den eigenen Körper richten. Zudem ist die Energieversorgung der Zellen beeinträchtigt. Die Rezeptoren im Körper funktionieren nicht mehr richtig. Das erzeugt Schmerzen, oder der Blutdruck reagiert: den Patienten wird schwindelig beim Stehen, und ihr Herz beginnt zu rasen (posturales Tachykardiesyndrom).

Es ist nicht ungewöhnlich, dass das menschliche Immunsystem während einer Infektion auch Auto-Antikörper bildet, die gesunde Zellen des Körpers oder des Immunsystems attackieren. Allerdings werden diese normalerweise rasch wieder abgebaut. Wenn das nicht gelingt, können chronische Entzündungen entstehen: Autoimmun-Erkrankungen, bei denen das Immunsystem im Dauerstress gegen den eigenen Körper kämpft. Bei SARS-CoV-2 scheint dieses Durcheinander im Immunsystem länger fortzubestehen als bei anderen Viren, die Erkältungssymptome hervorrufen. Manali Mukherjee von der McMaster University im kanadischen Hamilton und Chris Carlsten von der University of British Columbia in Vancouver haben das Blut von Covid-19-Patienten untersucht. Bei 80 Prozent konnten sie nach sechs Monaten noch Auto-Antikörper nachweisen. Nach einem Jahr waren es noch immer 40 Prozent, obwohl Tests auf das Coronavirus längst negativ waren.

Akiko Iwasaki von der Yale University bestätigt den Verdacht auf eine durch das Coronavirus ausgelöste Autoimmun-Erkrankung. Die Mikrobiologin hat den Immunstatus von 100 Long-Covid-Patienten mit denjenigen verglichen, die Corona ohne Folgen überstanden haben. Diese Analysen sind sehr aufwendig, weil sie viele Faktoren im Immunsystem berücksichtigen. Das Forscherteam um Iwasaki fand noch acht Monate nach der akuten Erkrankung viele Auffälligkeiten: unter anderem eine erhöhte Konzentration an B-Zellen, die Antikörper bilden, und viele erschöpfte T-Zellen, die das Immunsystem kaum mehr unterstützen können. Die Veränderungen sind so charakteristisch, dass Iwasaki sagt, sie könne mit einer Sicherheit von 96 Prozent angeben, ob die Blutprobe einem Long-Covid-Patienten gehöre. Für die Diagnosestellung beim Arzt sind diese Messverfahren aber viel zu kompliziert.

Die Forscherin hat zwei weitere Besonderheiten entdeckt. Long Covid geht sehr häufig mit einem sehr niedrigen Spiegel des Stresshormons Cortisol im Blut einher. Das könnte eine Ursache für eine schlechte Energieversorgung der Körperzellen und Erschöpfung sein. Zudem fand die Yale-Forscherin vermehrte Antikörper gegen Infektionen, die die Patienten schon längst überstanden hatten. Bei Long Covid werden offenbar einige Herpesviren, unter anderem das Epstein-Barr-Virus, reaktiviert, die den Körper weiter schwächen und das Immunsystem beschäftigen. Noch sind diese Ergebnisse nicht ausreichend geprüft – bisherige Studien berücksichtigen nur eine geringe Zahl von Patienten. Aber Iwasaki ist sicher, dass „diese Daten den Skeptikern helfen zu verstehen, dass Long Covid echt ist und einen biologischen Ursprung hat“.

Auch im Gehirn haben die Forscher die Folgen einer Infektion nachweisen können. Die Ursachen sind noch nicht vollständig geklärt. Die verschlechterte Blutversorgung im Gehirn zählt sicherlich dazu. Aber die Wissenschaftler haben auch abgestorbene Zellen und organische Veränderungen gefunden, die teils an das Geschehen bei einer Alzheimer-Erkrankung erinnern. Zudem können sich molekulare Abläufe im Gehirn verändern, beispielsweise der sogenannte Kynurenin-Stoffwechsel. Störungen in diesem empfindlichen System sind von anderen Erkrankungen her bekannt und können vermutlich Angstzustände und Depressionen auslösen. Sie beeinträchtigen außerdem das Konzentrationsvermögen.

Das Wissen über die Ursachen von Long Covid wächst – aus der Sicht der Betroffenen allerdings viel zu langsam. Sie fordern mehr Forschung über die Volkskrankheit. Die Bundesregierung will in den kommenden Jahren 100 Millionen Euro zur Verfügung stellen. Doch schon die Planung von wissenschaftlichen Studien ist angesichts der Vielzahl möglicher Ursachen schwierig. Zumal bei vielen Patienten vermutlich mehrere Faktoren gleichzeitig an der Auslösung von Long Covid beteiligt sind. Noch unklar ist, warum eine Corona-Infektion bei den meisten Menschen ausheilt, andere hingegen Spätfolgen erleiden.

Als gesichert gilt inzwischen, dass eine Impfung das Risiko verringert. Geimpfte Personen berichten weniger oft über Symptome, die bei Long Covid häufig auftreten. Einen völligen Schutz bietet die Impfung aber nicht. Die Datenlage ist nicht eindeutig: Aktuelle Studien legen nahe, dass das Risiko für Spätfolgen mit Impfung um ein Drittel geringer ist, ältere Studien haben einen höheren Schutzfaktor ermittelt. Offen ist allerdings, wie lange die Geimpften vom Vorteil der Impfung profitieren.

Für die Erkrankten ist die aktuelle Situation nicht einfach. Scheibenbogen sagt, dass ein Teil der schwer betroffenen ME/CFS-Patienten schon vor der Pandemie keinen Zugang zu medizinischer Versorgung hatte. Sie sind nur sehr eingeschränkt mobil, und anders als bei anderen Erkrankungen fehlt ein Konzept für ihre Behandlung. Frommhold berichtet aktuell von Hunderttausenden Patienten, für die es derzeit kein passendes Versorgungsangebot gibt. Auch Rehakliniken passen sich erst langsam dem vermehrten Bedarf an.

Frommhold fordert mehr Aufklärung insbesondere für Hausärzte, die häufig die ersten Ansprechpartner sind, aber das Krankheitsbild kaum kennen. Auch die Autoren der aktuellen ärztlichen Leitlinie kritisieren das: „Als besonderes Problem beschreiben viele Betroffene die Reaktion von (noch nicht ausreichend informierten) Ärzten und Therapeuten, die die Symptome nicht ausreichend ernst nehmen“, heißt es dort.

Auf Long-Covid-Patienten wartet derzeit eine lange, zeitraubende und kräftezehrende Odyssee von Facharzt zu Facharzt, weil noch immer keine Diagnostik anhand einfacher Laborparameter möglich ist. Zwar werden neue Spezialambulanzen geschaffen, aber deren Zahl ist zu gering, als dass sie die Betroffenen monatelang betreuen könnten. Für viele Patienten ist der Weg zur Praxis schon eine kaum erträgliche Belastung. Die Hausärzte wiederum sind oft mit Symptomen konfrontiert, die sie im normalen Praxisalltag nicht behandeln.

Mögliche Behandlungen

Eine Therapie gegen die verschiedenen Formen von Long Covid gibt es noch nicht. Allerdings sind viele Mediziner zuversichtlich, dass Medikamente, die bei Krankheiten mit ähnlichen Symptomen helfen, auch gegen die Corona-Spätfolgen eingesetzt werden können. In diesem Forschungsgebiet beginnen nun klinische Studien mit bekannten Wirkstoffen, aus denen Therapieempfehlungen abgeleitet werden sollen. Doch bis Ergebnisse vorliegen, müssen viele Patienten Geduld haben.

Long Covid ist eben eine junge, noch kaum verstandene facettenreiche Erkrankung. Aus der Not heraus testen Ärzte auch experimentelle Therapien und Ernährungsempfehlungen, einige scheinen mehr oder weniger erfolgreich zu sein, andere hingegen nicht. Für eine Bewertung der unterschiedlichen Verfahren und Ratschläge ist es zu früh. Man kann es den Betroffenen nicht verdenken, wenn sie alternative Wege gehen.

„Ohne Unterstützung bleiben Betroffene oft häuslich isoliert. Notwendige Untersuchungen werden nicht durchgeführt, gerade wenn der Antrieb fehlt und beispielsweise Schmerzen und Erschöpfung es erschweren, sich auf die Suche nach Hilfe zu machen“, heißt es in der Leitlinie. Deshalb raten sowohl Betroffene als auch Mediziner dazu, den Kontakt zu anderen zu suchen, vor allem dann, wenn der tägliche Gang zur Arbeit fehlt.